הפסיכולוגיה והאתיקה ביחידה לפוריות והפריה חוץ-גופית

הפסיכולוגיה והאתיקה ביחידה לפוריות והפריה חוץ-גופית

רבקה רייכר-עתיר - מנהלת השירות הפסיכולוגי – מ.ר. רבין, בילינסון

דברים שנישאו בפאנל בסמינר: אתיקה מקצועית לפסיכולוגים בכירים - יוני 2003, במרכז לאתיקה במשכנות שאננים, ירושלים.

טיפולי הפוריות וההפריה החוץ גופית חובקים מגוון רחב של משמעויות פסיכולוגיות וסוגיות אתיות שעימן מתמודדים המטופלים והצוות המטפל. בכתבה זו אתאר בקצרה את המקום הייחודי של הפסיכולוג/ית ביחידה המשלב היבטים פסיכולוגים-חברתיים, פסיכותרפויתיים ואתיים.

היבטים פסיכולוגיים וחברתיים

המניעים להשקעה בטיפולי פוריות

1) מניע חברתי-לאומי

זמינותם של טיפולי הפוריות לכל תושבי ישראל, גם לאחר ההגבלות שהושמו לאחרונה, אינה תופעה שכיחה בעולם. הדבר קשור בין השאר לעמדות ביחס להולדה. נתונים דמוגראפים – סטאטיסטיים מראים שהילודה הגבוהה בישראל טמונה במצב לאומי ייחודי של איום קיומי ולא בדתיות, בעדתיות, ובחשיפה לקודים של מצוות פרו-ורבו.

הילודה הגבוהה בישראל הן של חילוניים והן של דתיים בהשוואה לעמיתיהם היהודים בארצות אירופה וארה"ב מאששת את הטענה הזאת. תושבי מדינה הנאבקת על קיומה הפיזי מגיבים ברמה הקבוצתית ברגישות יתר לסמלים ולרטוריקה הלאומית-דתית וברמה האישית בנטייה גוברת להוליד ילדים. השילוב של התגובה הקבוצתית ושל התגובה האישית יוצר קשר סטאטיסטי בין דתיות לבין פוריות, אך אין זה הקשר הסיבתי. (אנסון ומאיר, 1996). [1]

את אותו קשר סיבתי מבטאת אם לשני ילדים הבאה לטיפולים להולדת ילד שלישי: "הקיום שלנו כאן בארץ כל-כך לא בטוח... למרות זאת ואולי בעצם בגלל זה אני רוצה עוד ילד".

2)מניע אישי זוגי ומשפחתי

הולדה והרחבת משפחה היא גם תהליך של סוציאליזאציה, היוצר לחץ סמוי או גלוי לבחירה ללדת יותר מילד אחד. מדובר בתהליך התפתחות והרחבת זהויות בו בני-הזוג המתאחדים נהיים להורים, והוריהם - לסבים. ליקוי פוריות של אחד מבני הזוג "מקלקל" את המהלך של הרחבת הזהויות, ומעורר אשמה ובושה (בת-זוג: "אני מתביישת מבעלי, זו לא אשמתי אבל אני מרגישה שקלקלתי לו את התוכנית להיות אבא מתי שהכי התאים לו." אם של מטופלת: "אני משתוקקת להחזיק נכד, ומצטערת שנדנדתי לבִתי על-כך, לא רק שהיא בלחץ, בשביל עצמה אלא אולי גם בשבילי."; או: "להיות הורה לבת בטיפולי פוריות זו אשמה כבדה... לא מצליח לה איפה שאני הצלחתי... הרי ילדתי אותה... והיא לא מצליחה להרות".)

3) מניע תוך-אישי

נוסף על כך - ההורות היא מקור לפיתוח הזהות והרחבת העצמי. ובהקשר זה אני מבחינה בין הפריה-הריון-הולדה-הורות (=ה-ה-ה-ה). אלו הן ארבע פעולות המתכנסות לעיתים לשרשרת של סיבה ותולדה, אך בדרך-כלל כל פעולה עומדת בפני עצמה, ומעוררת שאלות זהות ייחודיות לה. ההפריה מתמקדת בהשקעה של האדם בינו לבין עצמו ובשאלות הישגיות סביב נשיות-גבריות (מטופל: "למה נועדנו? להקים זכר...כשלי לא הולך זה כאילו הוציאו אותי מהשורה של הזכרים, הגברים... "). ההורות מתמקדת בהשקעה בזולת - בצאצאים. ההֵרָיון וההולדה הם כ"קווי-התפר" בין אלו, האשה נושאת עובר, אך אין כאן השקעה בזולתה כדמות נפרדת. רק עם הלידה מתחילה אותה השקעה בדמות הנפרדת מגופה (מטופלת: "ההריון והלידה הם ההוכחה לאגו הנשי, אשתקם רק כשארגיש תינוק בבטן... אחרי הלידה אחזיק אותו קרוב אלי ורק אסתכל בו...").

בטיפולי פוריות, שלא כמו בהריון הספונטאני, ההפרדה בין ה – ה-ה-ה-ה מקבלת ממשות. ההפריה מתרחשת ללא התייחדות של האיש והאישה, ולעיתים מחוץ לגוף האישה; ההריון, בפונדקאות למשל מופק ללא הפריית הביציות של האישה הנושאת - ההרה; או הורות באימוץ ניתנת למימוש ללא המהלך של הפריה-הריון והולדה.

טיפולי הפוריות: היבטים פסיכותרפויתיים

כאב, אבל וקנאה

אנשים הסובלים מליקויי פוריות ונזקקים לטיפולים, הם אנשים כואבים פיזית ונפשית, כאשר חוויית ה"אין ילד" היא בד"כ חוויה מרכזית יותר ונוטלת יותר אנרגיות מחוויית ה"יש ילד". חלק גדול מהמטופלים משקיעים בטיפולים את מירב משאביהם הרגשיים, הקוגניטיביים והכלכליים, וחותרים להצלחתם באופן כפייתי תוך שיבוש סדרי העדיפויות בחיי היום-יום. אלו הם אנשים הנמצאים במצב דחק המעורר תגובות וחוויות רגשיות רבות עוצמה. התגובות הבולטות הן תגובות הכאב הפיזי והנפשי; תגובות האבל; ותגובות הקנאה.

תגובות הכאב הפיזי האופייניות קשורות בפרוצדורות רפואיות ובטיפולים הורמונליים. התגובות האופייניות של הכאב הנפשי הן החרדה מחשש שהמצב בלתי הפיך, ממהלך הטיפולים עצמם ומהתעוררותם של קונפליקטים סביב זוגיות, הריון והורות. תגובת כאב נפשי אחרת טמונה באובדן השליטה. מה שהיה אמור להתרחש כמובן מאליו בד' אמותיו של הזוג אינו עולה יפה, ומופרת האינטימיות הזוגית והמהלך הטבעי והמבוקש בדרך-כלל של אהבה-מיניות-התעברות. למעשה, בטיפולי הפוריות שותפים לאותה אינטימיות זוגית צוותים רב-מקצועיים הכוללים גורמי אדמינסטרציה,רופאות/ים, אחים/ות, לבורנטים/ות ואמבריולוגים/ות, ולעיתים גם גורמי בריאות-הנפש.

נוסף על החרדה ואובדן השליטה מופיע אבל לנוכח טיפולים ההולכים ומתמשכים. אני קוראת לאבל הזה "אבל על ישות שלא נולדה".בכל פעם כשטיפול אינו מצליח, שוב לא נולד תינוק. אין כאן התאבלות נורמטיבית, עם טקסי אבלות שגרתיים של "שבעה" ושל "שלושים" ימים כדי להשתקם מהכאב ומהעצבות. להיפך, לעיתים קרובות יש לחץ לחזרה מהירה לשגרה. בתוך האבל מופיעה קנאה המתעוררת כלפי אלו שיש להם היש הנכסף – הריון או תינוק. קראנו לה "קנאת פריון". [2] לקנאה הזאת יש עוצמה חזקה כי היא גוברת ככל שהדבר בו אנו מקנאים חשוב יותר לזהותנו. ולמי מהמטופלים הפוריות וההורות אינן חשובות?

הטיפול הפסיכולוגי

הספר "אנה קארנינה" לטולסטוי נפתח במילים: "כל האנשים הלא כואבים דומים זה לזה, וכל איש כואב – כואב בדרכו שלו". כפרפראזה על הדברים האלה אפשר לומר כי הכאב הנפשי והפיזי הוא תמציתה של הסובייקטיביות ומקור לתחושת בדידות עמוקה. הדבר מופיע בהיגד אופייני של מטופלים: "אף אחד לא יכול להרגיש את שאני מרגיש/ה'. אכן סביר שאי-אפשר להרגיש, אך אין זה אומר שאי-אפשר להבין, להשתתף ולטפל".

הפסיכותרפיה הניתנת למטופלי היחידה היא בדרך-כלל קצרת מועד, וניתנת במסגרות פרטנית, זוגית או קבוצתית. אפשר לחלקה סכמאטית לשלושה שלבים: השלב הראשון מתמקד בהפקעת הכאב ממחוזות הטאבו, ובחשיפת החרדה, האבל והקנאה; השלב השני מתמקד בהפרכת האמונה כי גורמי הכאב האלה הם סיבה לאי-פוריות, אך מיוחסת להם חשיבות ביחס להתמודדות עם אי-הפוריות והטיפולים; השלב השלישי מתמקד בהמרת הכאב ממקור לתבוסה ולהרסנות למקור לאתגר ולבנייה. היטיבה לבטא זאת מטופלת שהמירה קנאה הרסנית ב"קנאה בונה" במובן זה בו ה"יש הריון" של זולתה חדל להוות בעבורה מקור למשאלות הרס, והפך למקור השראה להמשיך ולנסות להשיג את אותו "יש" אליו היא כמהה כל-כך (בתחילת הטיפול: "תעזרי לי להתגבר על הקנאה הממאירה שלי... כשאני רואה אישה בהריון אני מתפללת שיקרה לה משהו רע... שתפיל". בסוף הטיפול: "ככל שהבנתי את האבל שחוזר על טיפול שנכשל נהייתי יותר עצובה ופחות כועסת ושונאת... עכשיו אני יותר סבלנית כלפי נשים בהריון... התפטרתי ממשהו מכוער שהיה בי גם אם נשארתי עם הכאב על זה שלי אין עדיין ילד... אני יודעת שאמשיך בדרכי לנסות להרות או לאמץ, עד שיהיה לי ילד.").

יש לציין שמטופלי פוריות באים כדי לפרות, להרות ולהיות הורים, ולא כדי לקבל טיפול נפשי. אך אם מזדמן להם להגיע לפסיכותרפיה ואולי בינתיים להיות "הורה" טוב לנפשם, הרי שזו ברכה, בה השתמשו בליקוי או במחלה שלהם כמנוף להתפתחותם האישית.

האתיקה

ועדה לייעוץ ביו-אתי ביחידה לפוריות ולהפריה חוץ-גופית

הקמת הוועדה

טיפולי הפוריות הם טיפול-בחירה למטופלים , אך המערכת אינה חייבת להעניק להם את הטיפול הזה. הדבר שונה מטיפול-חירום, שבו מרכיב הבחירה אינו עולה בדרך-כלל. לעיתים מגיעים מטופלים אשר לגביהם עולה השאלה האם ראוי לטפל בהם. לפיכך בנובמבר 90 הופץ חוזר בעניין תקנות לטיפולי פוריות. החוזר הזה דן בשיקולים לקבלת זוגות לטיפול. בתקנות נרשם כי יש לקבל כל פונה אלא אם כן עולה שאלה בדבר מצבו הבריאותי, הנפשי, השכלי והסוציאלי (חוזר משרד הבריאות מס' 90/113 תיק מס' 14/1/41א'). לא נוסחו התוויות להסתייגויות ממתן טיפול, אלא רק צוין כי במידת הצורך יש לערב אנשי מקצוע מתחומים שונים, ביניהם גם מתחום בריאות הנפש, ודעותיהם של אנשי המקצוע האלה יִתּוֹסְפוּ לשיקולים הגינקולוגיים. מכיוון שבתקופה זאת עבדתי כפסיכולוגית ביחידת הפוריות וההפריה החוץ-גופית, מקרים אלו הופנו אלי. הרגשתי שקבלת הכרעות בסוגיות אלו בגפי אינה הוגנת כלפי המטופלים או כלפי. מכאן צמח הרעיון להקמת ועדה. עיקר עבודתה של הוועדה הזאת היה בראשיתה עיסוק בזהות המקצועית של הצוות: האם אנחנו "טכנאי פריון" המספקים טכנולוגיה בלבד או עלינו להפעיל גם שיקול דעת במי לטפל ובמי לא? מי שמנו להכריע בסוגיות אלו? ומה הן הדילמות המרכזיות.

הוועדה כללה את הצוות המטפל, פילוסוף ביו-אתיקן, פסיכולוג, משפטן, נציג ציבור ואיש דת. הוועדה התכנסה לראשונה בספטמבר 1996, ובחרה לעצמה את השם "הוועדה לייעוץ ביו-אתי". היא הגדירה את עצמה כעוסקת ביחסים בין המטפלים לבין המטופלים; אינה מבקרת את הצד הרפואי; מהווה גורם ממליץ ולא מחליט; ולהמלצתה משמעות משפטית ומשקל משפטי.

סוגיות שהובאו לוועדה

· מסוגלות הורית

המסוגלות ההורית מתייחסת לטובת ילד קיים, ושאלות אודותיה עולות בהקשר לפירוק משפחות ולאימוץ. מסוגלות זאת נפגעת בשל ליקויים נפשיים, שכליים, בריאותיים וסוציאליים של הורים. במקרים שאנו דנים אין מדובר כלל בילד קיים ואף לא בעובר, אלא באנשים הווים ובוגרים המבקשים לממש הורות באמצעות טיפולים. הדילמה האתית מתמקדת באינטרסים ובצרכים של אנשים הווים מול אלו של ישויות שאולי יתהוו.

· הולדה בסיוע רפואי מול הולדה ספונטאנית

אלו המולידים באופן ספונטאני, נהנים מחירותם לממש הורות ללא התערבות החברה. חירות זאת נגזרת מערכים הטמונים בזכויות האדם לכבוד, לפרטיות ולאוטונומיה. אצל הנאלצים להוליד בסיוע רפואי - מטבעם של הטיפולים, הפרטיות מופקעת, וקל יותר לאכוף עליהם הגבלות ילודה אותן אי-אפשר לאכוף כלל על אלו היכולים לפרות ולהוליד באופן ספונטאני. המטופלים לעומת הלא מטופלים נזקקים להקצאה מיוחדת של משאבים, ומכאן עולה הדילמה האם בשל כל אלו יופעלו שיקולים שונים ביחס להולדה טבעית מול ההולדה באמצעות טכנולוגיה רפואית.

· הקצאת משאבים

דילמות הקשורות בהקצאת משאבים אופייניות למתן שירותים בכלל ולמתן שירותי רפואה בפרט בשל הפער המתמיד בין העלות לבין כמות הנזקקים לה והזכאים ליהנות ממנה. בטיפולי פוריות בישראל הקונפליקטים הקשורים בדילמה הזאת מתעצמים כאשר כל האזרחים הנזקקים יכולים ליהנות מטיפולים אלו, וכאשר מדובר בטיפול בחירה בו למרות הזכאות אין תמיד הכרח להעניק את הטיפול. כך, למשל, עלו בוועדה שאלות סביב מספר מחזורי הטיפול; גילן של המטופלות; הקדימויות ביחס לתורים; הקצאת הביציות וכו'.

· ייעוד הטיפולים והגדרת מבנים משפחתיים חדשים

חלק מהמטופלות הן נשים המבקשות טיפול כדי לממש אימהות במסלול חד-הורי. לחלק אחר העדפה לפרות ולהרות ללא קשר מיני, כמו פניה של זוג - הוא רוצה להימנע מקשר זה בהיותו הומוסקסואל, והיא מבקשת להימנע מכך בעטיה של הפרעה פוסט-טראומטית כתגובה לניצול מיני מתמשך בילדותה. הדילמות הטמונות בייעוד הטיפול עוסקות בשאלות האם הטיפולים מיועדים רק לסובלים מבעיות פוריות פיזיולוגיות או שהם מיועדים גם לבעלי העדפות המקבלות מענה בטיפולים. מהמתואר עולה כי בישראל הטיפולים מיועדים גם לאנשים שאינם סובלים מבעיות פוריות פיזיולוגיות, ומכאן פתוחה הדרך ליצירת מבנים משפחתיים השונים מהמבנה המסורתי, כמו שימוש בזרע של נפטר או מימוש האפשרות ליצור הפרדה בין ההפריה לבין ההורות לא בשל ליקוי פוריות, אלא בשל תוכניות חיים, בהן מפיקים את העוברים בגיל הפוריות, מקפיאים אותם, ומממשים את ההורות בגיל מבוגר שמעבר לפוריות.

· טיפול בחירה ו"מסוגלות טיפולית"

מדובר במטופלים עם התנהגויות חוזרות ונשנות של כשל בניהול הטיפול: נטילת תרופות באופנים ובמועדים שגויים, מסירת מידע מוטעה או כוזב, הפסקת מחזור טיפול ללא התייעצות עם רופא וכו'. בפועל - ככל שהצוות מעצים את מעורבותו בטיפול ומלווה יותר את המטופלים, כך פוחתים הכשלים האלה. אלא שהקצאת זמן של הצוות ותהליכי קאונטר-טרנספרנס שלו למטופלים משפיעים על המעורבות הזאת. ומכאן עולות דילמות הטמונות ביחסי מטפלים- מטופלים. נוסף על כך - כשל ב"מסוגלות הטיפולית" יכול להיות התווית נגד קבלת הטיפול, כי הרי מדובר כאן בטיפול בחירה ולא בטיפול חירום. האומנם ההבחנה בין שני אלו היא דיכוטומית? נכון שאין כאן חירום במובן של הצלת חיים אלא של יצירת חיים, אבל מטופלים רבים חווים את הצורך להוליד כצורך קיומי, שתסכולו משול למוות. הביטוי לכך הופיע כבר במקרא באמירתה של רחל אימנו: "אם אין בנים לי, מתה אנוכי", (בראשית ל' א'). כמו-כן הופיע הדבר במחקר שערכנו על הורים שכולים הפונים לאחר מות ילדם לטיפולי פוריות (רייכר עתיר, 1999) [3]. ומי כמונו – הפסיכולוגים יודע שמוות אינו נמצא רק בחידלון של הגוף, אלא גם בחוויה הנפשית.

לסיום: מעט מילים על הזיקה בין עבודת הפסיכולוג לבין עבודת האתיקן. לאחר שבע שנות עבודה ביחידה לפוריות ולהפריה חוץ-גופית אני מוצאת שהשילוב בין אלו הוא בלתי נמנע. גם אם בעבודה הטיפולית איננו מורגלים להכרעות שיפוטיות-מוסריות הרי שבכינון בוועדת אתיקה אי-אפשר להימנע מכך. נוסף על כך – פסיכותרפיה במהותה מכוונת גם לסוגיות מוסריות, כי הרי רוב המטופלים שלנו מייחלים לעצמם במודע או שלא במודע להיות אדם טוב יותר, כשבטוב הזה טמונים גם היבטים מוסריים. עולה מכאן כי בפסיכותרפיה במסגרת הרפואית, בנוסף לחיזוקם של מנגנוני ההתמודדות והתקווה [4], עוסקים גם בהמרתן של מידות רעות הנמצאות בפנטזיות ובמעשים למעלות טובות.

[1] אנסון י. מאיר א. 1996, דתיות, לאומנות, ופריון בישראל. בטחון סוציאלי, כתב עת בנושאי רווחה ובטחון סוציאלי, המוסד לביטוח לאומי, חוברת 46, עמ' 29-43.

[2] מאמר בהכנה

[3 רייכר-עתיר ר. 1999. הורים שכולים המבקשים לשוב למעגל הפוריות באמצעות IVF, אסיא, מאמרים בענייני הלכה ורפואה, כרך י"ז, חוברות א-ב, עמ. 31 - 43.

[4] Benyamini, Y. (2003) Hope and fantasy among women coping with infertility and its treatments. In: R.Jacoby & G. Keinan (Eds.). Between Stress and Hope. Westport: Greenwood Publishing Group, Inc. pp. 141-166

מילות מפתח למאמר זה:
פסיכולוגיה אתיקה הפריה חוץ-גופית רבקה רייכר-עתיר טיפולי פוריות