שיקום חולי לב - אתגר לפסיכולוגיה הרפואית

שיקום חולי לב - אתגר לפסיכולוגיה הרפואית
 
עירית חרותי - פסיכולוגית רפואית ושיקומית - "המכון לשיקום מחלות לב ולמניעתן" במרכז הרפואי תל-אביב

תמצית:
      בעשר השנים האחרונות אני מעורבת בפעילות קלינית ומחקרית בפסיכולוגיה הקארדיאלית.
 (1998) Allan & Schneidt   (אצל 2000 ,(O'neill, הגדירו את הפסיכולוגיה הקארדיאלית כ: "אחת ההתמחויות המבטיחות והמאתגרות ביותר בפסיכולוגיה הרפואית בגלל התמקדותה בגורמים הפסיכולוגים התורמים להתפתחות, למהלך ולשיקום של מחלות לב".
      במאמר הזה ברצוני לסקור הן את האספקטים הפסיכולוגיים הקשורים במחלות לב והן את ההתערבויות הפסיכולוגיות שנמצאו כיעילות ביותר ליישום בתחום השיקום ומניעת מחלות הלב.
מחלות לב - שכיחות התופעה:
     מחלות לב ומחלות כלי הדם הינן גורם התמותה העיקרי בחברה המערבית. הנפגעים ממחלות אלו וכן בני משפחותיהם סובלים סבל גופני ונפשי רב. הנתונים בארה"ב מראים, שנכון לשנת 2001 כ - 13.5 מיליון איש סובלים ממחלות לב. מדי שנה מתפרצת המחלה (ו/או נשנית) אצל כמיליון אמריקאים, וכ- 450.000 איש מתים ממנה (2001 ,American Heart Association). עובדה זאת גרמה לתנופה מחקרית אדירה בחקר גורמי הסיכון הביולוגיים והפסיכולוגיים למחלות הלב ( Sirois and Burg, 2003).
גורמים פסיכולוגים הקשורים בהתפתחות מחלות הלב ובמהלכן:
     משתנים פסיכולוגיים רבים הוכחו כגורמי סיכון לפריצתן של מחלות לב. חלקם תכונתיים (למשל, עוינות וכעס), חלקם קשורים בתגובתיות רגשית שלילית (Negative Affectivity), בעיקר דיכאון וחרדה, וחלקם קשורים בתחושת של בידוד רגשי והעדר תמיכה חברתית, קונפליקט ביחסים הבין-אישיים ודחק מוגבר במקום העבודה (2002 ,Smith and Ruiz). הפסיכולוג הרפואי העוסק במניעת מחלות לב יכול להתמקד בעבודתו בגורמי סיכון אלו שאותם אפשר לשנות, וזאת להבדיל מגורמי הסיכון הביולוגיים שחלקם אינם ניתנים לשינוי (למשל: גיל והיסטוריה משפחתית של מחלות לב) (2000, O'neill). בשנים האחרונות קיימת נטייה מחקרית ברורה להפסיק לחקור את הפרופיל האישיותי כמנבא רב-משתני
Type A Behavioral Pattern (TABP) ( 1974, Friedman and Rosenman , אצל 2003 ,Clark ).
נמצא, שהתכונות האישיות עוינות (Hostility) וכעס (Anger) מהוות גורם סיכון מהימן ותקף למחלות לב יותר מ-TABP (Sirois and Burg, 2003).
 Houston (1977) et al אצל (2002)Smith and Ruiz, מציע שגם "דומינאנטיות חברתית" (Socia Dominance), שהיתה במקורה גם היא חלק מ - TABP, מהווה גורם סיכון דיפרנציאלי מהימן למחלות לב. אנשים שיש להם "דומיננטיות חברתית" גבוהה נוטים להוציא לפועל התנהגויות חברתיות הכוללות שליטה והשתלטות על אחרים בסביבתם.
     ברמה הקלינית חשוב, להערכתי, להזכיר את תרומתו של (2000) O'neill הטוען שעפ"י התיאוריה הפסיכואנליטית, אפשר להבין את החזרתיות האובססיבית של העוינות הטיפוסית ל - TABP כהתנהגות הגנתית של זעם, המחליפה ביטוי בריא של אנרגיה נפשית שללא ההגנות היתה יכולה להיות מתועלת למטרות רצויות ויעילות יותר. אנרגיה נפשית זאת נמצאה קשורה לעלייה בתגובתיות הקארדיווסקולרית והניאורואנדוקרינית ובכך היא מגבירה את הסיכון לחלות במחלות לב.
 
     פריצתה של מחלת לב הנה אירוע פתאומי וטראומאטי, הנתפס על ידי החולה כאירוע המאיים על קיומו הפיזי והפסיכולוגי כאחד. בשלב האקוטי של מחלתו, חש חולה הלב שהוא "התחמק מהמוות" ועבר שבר רציני בחייו. חוויה קשה זאת מעוררת מיידית מצוקה אמוציונאלית, המלווה בעיקר בחרדה תגובתית רבה, בתחושות של חוסר אונים ובדיכאון. פעמים רבות מאמין החולה שהמוגבלות העכשווית שהוא חש הִנָּהּ בלתי הפיכה, וציפייתו לגבי יכולתו להיות שוב בריא הנה נמוכה (Grace, 2002, et al).
     סקירת הספרות מוכיחה, שמשתנים פסיכולוגיים רבים שנמדדו כבר בימים הראשונים של האשפוז הקארדיאלי מנבאים מדדים של הסתגלות ושל תפקוד (למשל: חזרה לעבודה, לחיי משפחה, לפעילות מינית ולניידות) טוב יותר מחומרתה האובייקטיבית של מחלת הלב
(למשל: Smith & Ruiz, 2002 ; Friedman, 2000 ). חוקרים רבים מצאו שיש יתרון גם בהתמקדות בפרשנות הסובייקטיבית של החולה לגבי המחלה, השלכותיה ומגבלותיה, כאשר ברצונם לנבא את תוצאות שיקומו הקארדיאלי (Melamed ,1999 et al). ממצאים אלו ואחרים מייחסים חשיבות רבה להתערבות פסיכולוגית כבר בשלב המוקדם הזה.
 
     השבועות הראשונים לאחר השחרור מבית החולים מאופיינים בד"כ בעלייה ברמת המצוקה הרגשית: חולים רבים סובלים מדיכאון גם בשלב זה של שיקומם. לאחר התקף לב, למשל, כ - 65% מחולים סובלים מסימפטומים דכאוניים וכ - 16% עד 22% סובלים מדיכאון מאג'ורי. ברוב המקרים הסימפטומים הדכאוניים נעלמים תוך 6 - 12 שבועות לאחר השחרור מביה"ח, אולם לכ - 33% מהחולים נותרים סימפטומים דכאוניים ארוכי טווח (2003,Sirois and Burg). בשלב זה קיימים הבדלים משמעותיים בין גברים לבין נשים: נשים חוות יותר סימפטומים של דיכאון ושל חרדה, חוות את עצמן כחסרות תמיכה חברתית וכפחות מסוגלות להתמודד עם הנדרש לצורך החלמתן מהמחלה
(Grace, 2002 et alScott and Thompson, 2003 ;). מכיוון שנמצא שהפרוגנוזה של נשים חולות לב פחות טובה מזו של גברים, Grace (2002) et al טוענים ש"יש חשיבות רבה בהתאמת הטיפול הרפואי והפסיכולוגי לצרכים הייחודיים של נשים חולות לב".
      כחודש ימים לאחר השחרור מביה"ח, מגיע החולה הממוצע למרכז/מכון לשיקום הלב. מרכזי השיקום כוללים בד"כ תוכנית טיפולית רב-ממדית, המשלבת אימון גופני, ייעוץ תזונתי, השגחה רפואית, טיפול בגורמי הסיכון הקארדיאליים וטיפול פסיכולוגי . מטרתן המרכזית של התוכניות האלו הנה מניעה שניונית של מחלות הלב ושיפור איכות חייהם של החולים (Grace, 2002 et al).
     מחקרים רבים מצאו, שהשתתפות בתוכניות שיקומיות רב-ממדיות שכאלו יעילה יותר מתוכניות רפואיות סטנדארטיות: הן מספקות ירידה משמעותית במצוקה הנפשית תוך 3 חודשי התערבות וכן ירידה בשיעורי התמותה מהמחלה במעקב של 9 שנים
 (למשל: (2001), Denollet and Brutsaert אצל ,2002  Smith and Ruiz). השתתפות רציפה בפעילות המתקיימת במכונים אלו מאפשרת לחולים להגיע להישגים טובים יותר גם בכל הקשור לירידה במשקל, להפסקת עישון, להורדת רמות הדחק ולשיפור התפקוד הפסיכו-חברתי (Grace, 2002 et al).
     החולה הטיפוסי הפונה לעזרתו של הפסיכולוג הרפואי בשלב זה מתלונן על טווח רחב של מצוקות: רמות גבוהות של דיכאון, חרדה ו/או כעס ופחד, פחד מהישנות המחלה, כאבים בחזה וחולשה פיזית לא ברורה, קשיים בחיי הנישואין, חרדה ו/או הגנתיות יֶתֶר של בן/בת הזוג, פחדים מקיום יחסי מין, פחדים מאובדן יכולת התפקוד בעבודה, במשפחה ובחברה ותחושה כללית ש"גופו בגד בו". תהליכים מקבילים מתרחשים פעמים רבות גם אצל בני/בנות הזוג, לכן ממליץ (2000) Friedman לשתף תמיד את בן/בת הזוג בטיפול בחולה. להערכתו, "הכרחי לברר בתחילת תהליך השיקום את הדינאמיקה הזוגית הפרה-מורבידית, ולהתייחס לקשיים שנמצאו לאורך כל תהליך השיקום".
     על פי נסיוני, יש להתבונן בתהליך השיקום הקארדיאלי גם בהתייחסות להתמודדות הפסיכולוגית של החולה עם האובדנים (Losses), הקשורים במחלתו. התמודדות עם מחלת לב הנה אירוע מורכב מבחינה נפשית, המשלב אובדנים משמעותיים במישורים רבים (אובדן האמונה שלחיים יש ערך, אובדן הביטחון העצמי, אובדן היכולת הפיסית וכו'). הפסיכולוג הרפואי מלווה את החולה לאורך שלבי העיבוד של האבל וקבלת המגבלה. פעמים רבות, במהלך הטיפול הנפשי תופס החולה את מחלתו כצומת התפתחותי, שאִפשֵר לו לא רק ללמוד איך להתמודד ולפצות על אובדניו, אלא גם איך "להשתמש" במחלתו כהזדמנות לתהליך של גדילה וצמיחה נפשית (Hudson, 2001 et al).
התערבויות פסיכולוגיות בשיקום חולי לב:
     כפי שהוזכר קודם לכן, שיקום יעיל של חולי לב מחייב טיפול משולב של אנשי מקצוע מתחומים שונים. עם זאת, שילובן של התערבויות פסיכולוגיות במכונים לשיקום הלב נמצא במחקר כבעל תרומה ייחודית (Linden(1996), אצל Sirois and Burg , 2003).
בספרות המקצועית מוזכרות ארבע שיטות טיפוליות מרכזיות, שנמצאו יעילות הן מבחינת הפחתת השכיחות להישנות ו/או לתמותה ממחלות לב והן מבחינת השמירה על סטנדרטיזאציה ומתודולוגיה מדעית משביעת רצון (ראה: , 2000Linden):
1.       תוכניתו של (1990) Dean Ornish, המציעה תוכנית שיקום רב-ממדית ואינטנסיבית, אשר רואה בהתמודדות עם מחלת הלב "חוויה קבוצתית".
2.       תוכנית למניעת הישנות מחלות לב שהציעו Friedman (1984) et al , המכונה RCPP: Recurrent Coronary Prevention Project .
3.       תוכנית להפחתת דחק אצל חולי לב שהציעו (1985) Frasure-Smith and Prince. התוכנית הזאת מכונה (IHDLSM):The Ischemic Heart Disease Life Stress Monitoring Program.
       4.   תוכניתם של Van Dixhoorn (1990) et al, המבוססת על הקניית מיומנויות
              של הפחתת העוררות הפיזית של החולה באמצעות טכניקות של הרפיית נשימה.
 
            אפשר לומר, שתוכניות ההתערבות הפסיכולוגיות היעילות ביותר כוללות:
1.       שילובן של גישות טיפוליות שונות: דינאמיות, קוגניטיביות, התנהגותיות, חינוכיות ותמיכתיות
        (Cossette, 2002 et al).
2.       שילובן של מטרות טיפוליות שונות: הפחתת דחק, שינויי גורמי הסיכון, חינוך להגברת ההיענות לדרישות הרפואיות, הפחתת המצוקה הרגשית ועוד (2003Sirois and Burg, ).
3.       אימון, הכשרה ותמיכה שמעניק הפסיכולוג הרפואי לכל עמיתיו בצוות לשיקום הלב בכל הקשור להתמודדות של המטופלים עם גורמי הסיכון הקארדיאליים (2000 Linden,).
4.       צימוד יעיל בין חולה ספציפי לבין שיטת התערבות ספציפית. (2000) Linden טוען שאין טעם להפנות את כל החולים לכל ההתערבויות הפסיכולוגיות ללא הבחנה. הוא מציע, למשל:
א.     להפנות לפסיכותראפיה פרטנית חולים הסובלים מרמות גבוהות של חרדה ו/או דיכאון, ו/או מתקשים להיענות לדרישות הרפואיות. Cossette (2002) et al מציינים, שבעבור חולים אלו יעילות במיוחד טכניקות המתמקדות במתן עידוד, בעצה ובהקשבה פעילה.
ב.      להפנות לטיפול קבוצתי חולים הזקוקים לתמיכה חברתית, לעידוד ולרכישת ביטחון וערך עצמי מאלו "שעברו את מה שאני עברתי" (Hudson, 2001 et al).
 
    הפסיכולוג הרפואי חייב להיות מיומן בהתערבויות אלו בגלל היכרותו עם יעילותן המוכחת. עם זאת, גם הספרות מפנה את תשומת ליבו לעובדה (המוכרת להערכתי לכל פסיכולוג...), שחסרונן העיקרי של ההתערבויות המבוססות על "מדע טהור" הוא התעלמות מצרכים אינדיבידואליים של חולה זה או אחר. נוסף על כך, חשוב לזכור שגם העדויות המדעיות תומכות בכך, שטיפולים פרטניים "התפורים" לצרכיו האישיים של החולה יעילים פעמים רבות יותר מההתערבויות המדעיות גרידא (Linden, 2000).
 
סיכום ודיון:
     בכל אחד מהשלבים - מניעה, טיפול ראשוני ושיקום - נראה מקומו של הפסיכולוג הרפואי ברור. מניסיוני למדתי כי יעילות עבודתו של הפסיכולוג הרפואי תגבר, אם הוא ישלב בעבודתו גם התערבויות הקשורות בצוות הרפואי המטפל בחולי לב. כך החלה, למעשה, התנסותי בתחום הגברת היענותם של חולי לב לדרישות הרפואיות (ראה: חרותי, 2000).
     חולים רבים הופנו אלי לטיפול ע"י עמיתיי לצוות (בעיקר הרופאים), בטענה שמדובר ב"פציינט שאינו משתף פעולה" ("Uncooperating Personality”). ההנחה שלהם היתה שמשהו באישיותם הבעייתית הוא המחבל בטיפול בהם, ולכן יש להפנותם לפסיכולוג. מכיוון שלא הכרתי "סגנון אישיותי" שכזה, פניתי לספרות המקצועית וערכתי סקירת נושא (ראה: חרותי, 2000):
     שיעורי אי ההיענות לטיפול הרפואי משתנים בהתאם לסוג המחלה, לדרכי המדידה ומשתנים מתערבים אחרים. עם זאת, אפשר לומר שבאופן כללי, נמצא כי
    כ - 50% מהחולים אינם נענים לדרישות הרפואיות המוצגות בפניהם. כשמודדים את היענותם של חולי לב כ-6 חודשים לאחר התפרצות מחלתם, נמצא שכ-25%-40% מהם אינם נענים לדרישות השיקום הקארדיאלי שלהםU.S.Department of Health and Human Services, 1996), אצל Bellg, 2003).
     סקירת הנושא הצביעה על כך שהמנבא היעיל ביותר למידת היענותו/אי היענותו של החולה הקארדיאלי קשור למאפיינים שאותם אפשר לכלול תחת הקטגוריה של "האינטראקציה בין הרופא לבין החולה": למשל:ליקויים בתקשורת המילולית והלא מילולית, תחושת החולה שהרופא אינו מקשיב לו ו/או אינו מסביר לו כראוי איך ליטול את התרופות, הדרך בה הרופא והחולה תופסים אחרת את המחלה                      (Whitmarsh, 2003 et al) ואת הדחק הקשור בה (Clark, 2003) – כל אלה הם מדדים לכך שכל אחד מחברי הצוות צריך להיות מיומן בזיהויים ובדרכי ההתמודדות איתם. בישיבות הצוות ובהדרכות הפרטניות שאני מעניקה לחברי הצוות מושם דגש רב על מסקנות סקירת הספרות הזו.
 
ביבליוגרפיה:
חרותי, ע. (2000). ציות/היענות לדרישות הרפואיות – סקירת נושא. עבודת גמר לקראת קבלת תעודה בתוכנית ללימודי המשך בפסיכולוגיה רפואית באוניברסיטת תל-אביב.
 
American Heart Association (2001). 2001 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas,   Tx: Author.
 
Bellg, A., J. (2003). Maintenance of Health Behavior Chance in Preventive                      Cardiology- Internalization and Self-regulation of New Behaviors. Behavior     Modification, 27(1), 101-131. 
 
Clark, A. M.(2003). "It's Like an Explosion in your Life...": Lay Perspectives on stress and Myocardial Infarction. Journal of Clinical Nursing, 12, 544-553.
 
Cossette, S., Frasure-Smith, N., & Lesperance, F. (2002). Nursing Approaches to Reducing Psychological Distress in Men and Women Recovery from Myocardial Infarction. International Journal of Nursing Studies, 39, 479-494.
 
Friedman, S. (2000). Cardiac Disease, Anxiety, and Sexual Functioning. American Journal of Cardiology, 86, (2A), 46F-50F.
 
Grace, S. L., Abbey, S. E., Shnek, Z. M., Irvine, J., Franche, R. L., & Stewart, D. E.(2002). Cardiac Rehabilitation I: Review of Psychosocial Factors. Genaral Hospital Psychiatry, 24, 121-126.
 
Hudson, J., Board, E. M., & Lavallee, D. (2001). The Role of Cardiac Rehabilitation in Dealing with Psychological Loss Among Survivors of a Cardiac Event. Journal of Loss and Trauma, 6, 301-312.
 
Linden, W. (2000). Psychological Treatments in Cardiac Rehabilitation: Review of Rationales and Outcomes. Journal of Psychosomatic Research, 48, 443-454.
 
Melamed, S., Heruti, I., Shiloh, S., Zeidan, Z, & David, D. (1999). Emotional Reactivity and Debilitating Beliefs During Hospitalization Predict Future Adjustmet      to First Myocardial Infarction in Men.Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 31, 23-30.   
 
O'neill, R. M (2000). Heart and Unconcious Mind: A Psychoanalytic Examination   of Cardiovascular Psychology. In: P., R. Duberstein and J. M. Masling (Eds.). Psychodynamic Perspectives on Sickness and Health. (pp 39-71). American     Psychological Association. Washington, DC.        
 
Scott, J. T., & thompson, D. R. (2003). Assesing the Information Needs of Post- Myocardial Infarction Patients: A Systematic Review. Patient Education and Counseling, 50, 166-177.           
 
Sirois, B. C., & Burg, M. M. (2003). Negative Emotion and Coronary Heart Disease. Behavior Modification, 27(1), 83-102. 
 
 
Smith, T. M., & Ruiz, J. M. (2002). Psychosocial Influences on the Development and Course of Coronary Heart Disease: Current Status and Implications for Research and Practice. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(3), 548-568.                                                                                                                                    
Whitmarsh,A., Koutantji, M., & Sidell, K. (2003). Illness Perceptions, Mood and Coping Predicting Attendance at Cardiac Rehabilitation. British Journal of Health Psychology, 8, 209-221.      

מילות מפתח למאמר זה:
שיקום חולי לב    פסיכולוגיה רפואית    פסיכולוגיה שיקומית    עירית חרותי    מחלות לב    פסיכולוגיה    שיקום