פסיכולוגיה פדיאטרית בישראל – תמונת מצב עדכנית

 
פסיכולוגיה פדיאטרית בישראל – תמונת מצב עדכנית
מאת אורן להק
פסיכולוג רפואי מתמחה במח' ילדים ומרפאות ילדים – מרכז רפואי "מאיר", כפר-סבא
 
רקע:
פסיכולוגיה פדיאטרית (Pediatric Psychology) הינה שדה טיפולי ומחקרי העוסק הן בקידום בריאות ומניעת חולי באוכלוסיית הילדים והנוער, והן פונה לילדים ומשפחותיהם המתמודדים עם מחלות, פציעות וקשיים התפתחותיים נוספים. בתחילת שנות ה-20, פסיכולוגים ורופאי ילדים בארה"ב החלו להבין את החשיבות של ההכרה בקשר שבין פסיכולוגיה ורפואה. בשנת 1967 נעשה לראשונה שימוש במושג פסיכולוגיה פדיאטרית על ידי לוגאן רייט (Wright) במאמרו הקלאסי שנקרא:
"The Pediatric Psychologist: A Role Model". במאמרו זה הגדיר רייט את עבודת הפסיכולוג הפדיאטרי כ"פסיכולוג העובד עם ילדים בסטינג רפואי שאינו פסיכיאטרי בטבעו (Nonpsychiatric in nature")" (1967, p. 323).
 
לפסיכולוגיה רפואית חטיבה נפרדת (Division 54) בארגון הפסיכולוגים האמריקאי (APA). חטיבה זו הוקמה בשנת 1968 בתחילה כקבוצת עניין בקרב פסיכולוגים קליניים של הילד, ולאחר מכן כחטיבה עצמאית בשנת 1980. כמו כן, קיים ג'ורנאל מקצועי (Journal of Pediatric Psychology) של ה- APA, המפרסם תיאוריה, מחקר ותיאורי מקרה של התערבויות טיפוליות הייחודיים לתחום. קיים דגש רב בתחום הפסיכולוגיה הפדיאטרית על התערבות מגובה מחקר (Evidence-Based Practice) בהתאם להמלצות ה- APA משנת 2005. נערכו מחקרים רבים בקרב ילדים ונוער הסובלים ממחלות כרוניות (כגון אסטמה, סרטן, מחלות לב, מחלות כאב, עודף משקל). מחקרים אלו מצאו יעילות רבה להתערבות של פסיכולוג פדיאטרי, בכל הקשור לשיפור ולשכלול מיומנויות ההתמודדות עם המחלה, שיפור איכות חייו של החולה ובני משפחתו, היענות לטיפול רפואי ועוד (ראה למשל: Robb, S. L, 2000, Obzarzanedk et al, 2001).
 
הפסיכולוגיה הפדיאטרית, בהיותה שדה הפונה לילדים, נוער והוריהם, עושה שימוש בתיאוריות והתערבויות טיפוליות הלקוחות מתחום הפסיכולוגיה החברתית, הקלינית, ההתפתחותית, הקוגניטיבית, ההתנהגותית והחינוכית. כמו כן, תחום מרכזי בעבודתו של הפסיכולוג הפדיאטרי, הינו עבודה עם צוותים רפואיים (רופאים, אחיות, פיזיותרפיסטים, מרפאים ועיסוק ועוד) המטפלים בילד החולה במסגרת אשפוז או במרפאה אמבולטורית.
 
הפסיכולוג הפדיאטרי עשוי להשתלב במספר מסגרות טיפוליות: מחלקות בבתי חולים כלליים (למשל: טיפול נמרץ ילדים, מחלקת ילדים, מחלקת פגים), מרפאות ילדים (בבתי חולים או מרפאות פרטיות), מרפאות לרפואה ראשונית, מחנות או פעילויות קיץ מאורגנות (למשל קייטנת קיץ לילדים חולי סוכרת נעורים).
 
ההתערבויות הטיפוליות של הפסיכולוג הפדיאטרי עשויות לעסוק במגוון נושאים בהתאם לסטינג בו הוא עובד, למשל: השלמה עם חיים עם מחלה כרונית ושיפור דרכי ניהול המחלה, ניהול כאב (Pain management), שיפור ההיענות לטיפול הרפואי (Adherence), הכנה לפרוצדורות רפואיות (ניתוחים, זריקות למפרקים וכיו"ב), טיפול בסימפטומים פסיכופתולוגיים (בעיקר חרדה ודיכאון) כתוצאה מאשפוז ממושך או מהתמודדות עם מחלה כרונית, טיפול בבעיות רפואיות כמו אנקופרזיס או טרכאוטומיה, עיבוד אבל ואובדן על איבר שנפגע או על יכולות שאבדו כתוצאה ממחלה, חזרה לשגרת יומיום (לימודים, חברים).  
 
הפסיכולוג הפדיאטרי עושה שימוש בכלי אבחון המתאימים לסטינג הרפואי בו הוא עובד. למשל, במחלקת ילדים, בה אשפוז ממוצע נמשך על פני כ- 3 ימים ייעשה שימוש בשאלונים מתוקפים למילוי עצמי, ראיון עם הילד והוריו ובמידת האפשר יצור קשר עם מסגרות חינוכיות בהן נמצא הילד, על מנת לאסוף מידע שיעזור באבחון ובהתאמת התערבות בהתאם.
 
כמו כן, בהתאם לסטינג בו עובד הפסיכולוג הפדיאטרי, נעשה שימוש בטכניקות טיפוליות שונות, למשל בבית חולים ההתערבויות תהיינה ברובן קוגניטיביות התנהגותיות וכן קצרות מועד, על מנת לתת מענה אפקטיבי לילד המאושפז ולמשפחתו במסגרת הזמן הקצוב. עיקר ההתערבויות מתמקדות בהפחתת חרדה, ודיכאון על מנת להגביר היענות לטיפול ולזרז החלמה ממחלה או פציעה. שיטות ההתערבות הינן מגוונות וכוללות בין השאר טכניקות כגון: דמיון מודרך, היפנוזה, ביופידבק, פוקוסינג (focusing), הרפיית שרירים של ג'ייקובסון (Progressive Muscle Relaxation), מיינדפולנס (Mindfulness Based Stress Reduction). בסטינג של מרפאות ילדים, אליהן מגיעים הילד והוריו למשך תקופות ממושכות (חודשים או שנים), הטיפול הפסיכולוגי יהיה ארוך טווח, עשוי לעשות שימוש בטכניקות של טיפול דינמי, טכניקות של play therapy (בהתאם לגיל הילד) וילווה לעיתים קרובות בהדרכת הורים והדרכת הצוות החינוכי של המסגרת בה לומד הילד.  
  
הפסיכולוג הפדיאטרי עובד עם אוכלוסייה אשר ברובה אינה סובלת מפסיכופתולוגיה כרונית. רובם של הילדים מפתחים סימפטומים של חרדה ו/או דיכאון, כתוצאה מקשיי התמודדות והסתגלות למצב חדש של מחלה או פציעה. חלקם מתקשים לקבל את חייהם עם מחלה כרונית שתלווה אותם שנים רבות ועלולה למנוע מהם פעילויות מסוימות. חלקם הגדול של הילדים מתמודדים עם ההשלכות המשפחתיות, החברתיות והתרבותיות של המחלה ממנה הם סובלים (למשל ילדים הנמצאים בעודף משקל וילדים נשאי HIV), חלקם של הילדים בוחרים להסתיר את דבר מחלתם מחבריהם במידה וניתן להסתיר את המחלה (למשל בדלקת מפרקים או בסוכרת נעורים) בשל הבושה שהם חשים לעיתים מהיותם חולים.
 
מסקר שערכו טומה וגרברט (1983Tuma & Grabert,) בקרב פסיכולוגים קליניים של הילד ופסיכולוגים פדיאטריים נמצא כי פסיכולוגים פדיאטריים נבדלים מעמיתיהם, לא רק בכך שעיקר עבודתם הייתה עם אוכלוסיית ילדים ונוער המתמודדים עם מחלות גופניות אלא שעבודתם התאפיינה ביותר שיתופי פעולה עם מקצועות בריאות נוספים (רופאים, פיזיותרפיסטים וכיו"ב) ופעלו יותר במודל רפואי, נתנו מענה ליותר מטופלים ממעמד סוציואקונומי נמוך וכאלו הסובלים מיותר איחורים התפתחותיים. סקר נוסף (Stabler & Mesibov, 1984) מצא מאפיין ייחודי נוסף של הפסיכולוגיה הפדיאטרית ביחס לפסיכולוגיה הקלינית של הילד: הנטייה לעבוד יותר במרפאות ראשוניות ולכן עיקר עבודתם כלל מתן מענה טיפולי ישיר, ייעוץ ואבחון, שוב, בסטינג שאינו פסיכיאטרי מטבעו.
 
לפסיכולוגיה פדיאטרית מספר מאפיינים ייחודים נוספים. עבודתם של פסיכולוגים פדיאטריים עם הילד החולה במחלה כרונית, מחייבת התערבות מעבר לרמה הפרטנית, גם ברמה המשפחתית (אחים, הורים), החינוכית (חבריו לגן או לבית הספר וכן הצוות החינוכי – גננת, צוות מורים) והרפואית (הצוות הרפואי המטפל בילד). כל המערכות לעיל משפיעות על חייו של הילד ואחראיות במידה רבה ל- well being  שלו ולאופן התמודדותו עם המחלה. למחלה כרונית עשויות להיות השפעות רבות על הילד, הן בשל הסימפטומים של המחלה והן בשל השפעות לוואי של הטיפול. המחלה והטיפול עלולים להוביל לירידה בהישגים הלימודיים, להידרדרות חברתית ולפגיעה במאזן המשפחתי (בין האחים למשל, כאשר תשומת לב רבה של ההורים מופנית לילד החולה). מחלה כרונית עלולה גם להשפיע על מצבה הכלכלי של משפחה בשל החסרת ימי עבודה של ההורים לצורך הימצאות בטיפולים רפואיים ופרא רפואיים (אשר חלקם הגדול אינו מסובסד). בעבר, נטתה המערכת הרפואית לראות בהוריו של הילד החולה מטרד אשר פוגע בעבודה השוטפת של הצוות הרפואי. כיום התפיסה הרווחת הינה שלא ניתן לעשות הפרדה מלאכותית בין הילד החולה לבין משפחתו. מחקרים בפסיכולוגיה פדיאטרית (למשל: Seagull, 2000), ביססו את התפיסה לפיה לא ניתן להפריד בין המטופל – קרי, הילד ובין משפחתו, ויש להתייחס למכלול התנאים והדינאמיקה המשפחתית והחברתית בה חי הילד על מנת להגביר שיתוף פעולה עם הצוות הרפואי והיענות לטיפול רפואי.    
         
התערבות על פי גיל הילד: מעצם העבודה הטיפולית עם ילדים ונוער, הפסיכולוג הפדיאטרי מתאים את טכניקות ההתערבות שלו בהתאם לגיל הילד ורמתו ההתפתחותית. כמו כן, מתאים הפסיכולוג את ההתערבות בהתאם לסוג ולחומרת המחלה, ממנה סובל הילד.
הסטינג: לעיתים קרובות תיערכנה הפגישות הטיפוליות ליד מיטת הילד החולה, שכן אין באפשרות הילד לרדת מהמיטה. מאפיין זה ייחודי לפסיכולוגיה פדיאטרית. סטינג מורכב זה, אינו טריוויאלי לטיפול פסיכולוגי קלאסי/שמרני בו גבולות החלל והזמן נשמרים בקפידה ובכך מאפשרים למטופל ולמטפל לעסוק בתהליכים אינטרא פסיכיים. הסטינג הרפואי מאופיין בכך שלעיתים קרובות, במהלך פגישה טיפולית עם הילד החולה, עשויים להיכנס אנשי צוות רפואי (רופא, אחות, פיזיותרפיסט) לצורך בדיקת דם, החלפת אינפוזיה או התערבות רפואית אחרת, מה שקוטע לעיתים קרובות את הפגישה ומאלץ את המטופל, ולא פחות מכך, את המטפל להסתגל למציאות זו. במערכת הרפואית ניתנת לרוב קדימות להתערבות רפואית, בעיקר במחלקות של טיפול נמרץ או במחלות מסכנות חיים. יוצא מכך, שהמפגש לעיתים קרובות מהווה reaching out של המטפל אל עבר המציאות היומיומית של הילד החולה. עם זאת, פסיכולוג פדיאטרי מיומן יצליח לייצר עם הילד מרחב ביניים (transitional space), שעשוי להוות עבור הילד הפוגה מהמציאות הרפואית/הפולשנית המאפיינת לעיתים קרובות אשפוז בבית חולים.  
 
פסיכולוגיה פדיאטרית בישראל:
בישראל, הפסיכולוגיה הפדיאטרית הינה תת תחום בפסיכולוגיה רפואית (Health Psychology) אך בארה"ב ישנה חטיבה נפרדת (54Division ) בארגון הפסיכולוגים האמריקאי (APA).
בארץ, בעקבות התעוררות של תחום הפסיכולוגיה הרפואית באקדמיה, רוכשים הפסיכולוגים השכלה מתאימה (M.A בפסיכולוגיה רפואית במסגרת המכללה האקדמית ת"א-יפו, כאשר ישנו מסלול מיקוד ילדים) ומשתלבים כמתמחים, מומחים ומדריכים בפסיכולוגיה רפואית בבתי החולים הכלליים השונים - במחלקות ובמרפאות רפואיות הנותנות מענה לילדים ונוער. למשל, בבית החולים שניידר פועלים פסיכולוגים פדיאטריים במחלקות טיפול נמרץ, אורולוגית, אונקולוגית, מחלקת ניתוחי חזה ולב וגסטרו. בבית החולים 'קפלן' ברחובות פועלת פסיכולוגית במרפאת גסטרו ילדים, בבית החולים 'מאיר' פועל פסיכולוג במח' ילדים ובמרפאות ילדים. בבית חולים 'מאיר' מתקיימת גם קבוצת תמיכה למתמחים ברפואת ילדים אותה מנחה פסיכולוג פדיאטרי, ומטרתה לשפר את איכות עבודתם של המתמחים, על ידי הפחתת דחק (stress) בקרב קבוצה זו. בבית חולים 'רמב"ם' פועלת פסיכולוגית רפואית במרפאת גסטרו ילדים. במרכזים רפואיים נוספים פועלים פסיכולוגים פדיאטריים בעלי הכשרה מתאימה.
 
סיכום ומחשבות לגבי עתיד התחום:
תחום הפסיכולוגיה הפדיאטרית בישראל הינו תחום צעיר וחדש. כיום, כאשר פסיכולוגים רבים מאיישים משרות בבתי חולים כלליים, מתברר ומתחזק הצורך שהיה קיים שנים רבות בקרב מטופלים וצוותים רפואיים שעובדים עם ילדים המתמודדים עם מחלה גופנית כרונית. הפסיכולוג הפדיאטרי עוזר בזיהוי מקור הקשיים בהתמודדות עם המחלה ומאפשר לכוחות ריפוי טבעיים של הילד (דמיון, משחק) לחזור ולהוות עבורו מקור איתן להתמודדות עם המציאות הפולשנית/כואבת שכה מאפיינת את הסטינג הרפואי ואת ההתמודדות עם מחלה גופנית. הפסיכולוג הפדיאטרי ינסה למנף את המחלה שפקדה את הילד ומשפחתו לכדי התארגנות חדשה במשפחה, דבר שמתחייב מהמציאות החדשה. התארגנות זו עשויה להוות גורם מלכד ומצמיח עבור כלל בני המשפחה, על אף הקושי הרב והכאב הכרוכים במחלה. איכות חייו של הילד החולה ומשפחתו עומדת לנגד עיניו של הפסיכולוג הפדיאטרי, הוא ינסה לעמוד במשימה הלא פשוטה בשל היותו מצד אחד חלק מהצוות הרפואי המטפל בילד, אך מצד שני, מהווה גורם מגשר ומפשר בין צרכי הילד ומשפחתו למשטר והטיפול הרפואי הנדרש על מנת לרפא את הילד וכרוך לעיתים קרובות בכאב רב. יש עדיין מקום רב להרחבת תפקידו של הפסיכולוג הפדיאטרי להשתלב במסגרות של קידום בריאות. פסיכולוג פדיאטרי עשוי להוות גורם משמעותי בתכנון ויישום תוכניות ממשלתיות למניעה של מחלות ופציעות בקרב ילדים ונוער (למשל תוכנית מניעה של עודף משקל בילדים ונוער, מחלה שניתן למנוע ואשר אחראית למחלות רבות נוספות בילדות ובהמשך החיים). כמו כן, מומלץ שפסיכולוגים פדיאטריים ישתלבו בקרב מקבלי ההחלטות במערכות הבריאות ובמרכזים הרפואיים. לפסיכולוג הפדיאטרי ידע רב וייחודי אודות שלבי התפתחות של ילדים ונוער והתמודדות של ילדים ומשפחתם עם מחלה כרונית. ידע זה עשוי לתרום לילד החולה, למשפחתו ולצוות הרפואי הבא במגע יומיומי עם דילמות וקשיים הכרוכים בגרימת כאב לילד (כמוכן על מנת להבריאו) ובתחושות שעולות אצלם כתוצאה מכך.  
 
  
 
 
מקורות:
 
1. Journal of Pediatric Psychology. Oxford. APA.
2. Roberts, M. C. (Ed). (2003). Handbook of Pediatric Psychology, 3rd                edition.
3. Wright L. (1967). The Pediatric Psychologist: A Role Model. American Psychologist 22, 4. 323-325.
 
4. Seagull, E. (2000). Beyond mothers and children: Finding the family in pediatric psychology. Journal of pediatric psychology, 25, 161-169.
 
5.  Robb, S.L. (2000).  The effect of therapeutic music interventions on the behavior of hospitalized children in isolation:  Developing a contextual support model of music therapy. Journal of Music Therapy, 37, 118-146.
 
6. Obzarzanedk, E., Kimm, S., Barton, B., Van Horn, L., Kwiterovich, P., Simons-Morton, D., et al. (2001).  Long-term safety and efficacy of a cholesterol-lowering diet in children with elevated low-density lipoprotein cholesterol: Seven-year results of the Dietary Intervention Study in Children. Pediatrics, 107, 256-264.

מילות מפתח למאמר זה:
פסיכולוגיה פדיאטרית    פסיכולוגיה רפואית    ילדים    אורן להק