This text will be replaced
פורום הפסיכולוגים והעו"ס למען רפורמה מטיבה בבריאות הנפש
מאת: חנה שטרום כהן - יו"ר הפורום
על בריאות הנפש בישראל
בבריאות הנפש הקהילתית כ 1,500 עובדים במסגרת של כ 60 "תחנות"/"מרכזים קהילתיים"/ "מרפאות לבריאות הנפש" , בנוסף למחלקות הפסיכיאטריות בבתי החולים פסיכיאטריים ובתי חולים כלליים. הפורום שלנו כולל את כל הפסיכולוגים הקליניים והעו"ס במערכת בריאות הנפש הציבורית, קהילתי ואשפוזי. כמו כן נהנה הפורום מתמיכה של שאר העובדים במערכת הקהילתית המשתתפים גם במימון המאבק, כולל פסיכיאטרים , מרפאים בעיסוק , אחיות , מרפאים באומנות, שהאגודים שלהם פועלים בנפרד.
מטרות ההתארגנות ופעולותיה
הפורום שלנו הוקם לפני כחמש שנים, כאשר החל המשרד לקדם את תוכנית הרפורמה המבנית שבמהלכה צומצם מספר המיטות בבתי החולים הפסיכיאטרים והחולים המשתחררים התחילו להציף את התחנות, במקביל לתהליך של "ייבוש" התחנות וצמצום כוח האדם בהן כחלק מתוכנית רחבה לסגור את התחנות הקהילתיות לבריאות הנפש ולהפריט את השירות.
מאז היווסדו פועל הפורום בכל במה אפשרית להסיר את הערפל המסתיר את תוכניות הרפורמה מהציבור ונבחריו. כל המידע על גיבוש תוכניות הרפורמה הביטוחית נעשו על סמך הדלפות ממשרד הבריאות. מאז הועלתה לראשונה התוכנית המשותפת למשרדי הבריאות והאוצר לרפורמה ביטוחית בבריאות הנפש נעשו כל התהליכים הרחק מעיני הציבור. כל ניסיון של העובדים לחשוף את התוכניות נתקל בדחייה. פניה לתקשורת עם המידע המודלף הוכחשה על ידי המשרד בטענה שלא קורה כלום. במהלך השנים "שלא קורה כלום" נסגרו למעלה ממחצית המיטות בבתי החולים הפסיכיאטרים וכל החולים ששוחררו הציפו את התחנות הקהילתיות לבריאות הנפש בלי שניתן תגבור כוח אדם כדי לקלוט את החולים. יתר על כן משרד הבריאות המשיך במדיניות של "ייבוש "התחנות". נעשו ניסיונות מאסיביים לעודד פרישה מוקדמת עם תנאים משופרים כתנאי סגירת התקן. במקביל החל צוות מוגדל במשרד הבריאות בהתכוננות למעבר. נקבעו יחידות מדידה ונבנה סל שירותים אשר לא נתן ביטוי למכלול הפעולות שנעשות בעבודה המקצועית בתחנות לבריאות הנפש. גובש סל אשר לא כלל אוכלוסיות רבות המקבלות היום טיפול בתחנות לבריאות הנפש.
בינואר 2003 הובאה תוכנית הרפורמה לאישור הממשלה. ניסיון שלנו לפנות לראש הממשלה דאז ערב ההצבעה כדי להתריע על התכנות הטמונות ברפורמה הזו לא צלחו. בכל השנים הללו לא הצלחנו לעבור את מחסום ההכחשה של משרד הבריאות ולא הצלחנו לחדור לתודעת הציבור ולהתריע בפניו על התוכנית ההרסנית המתרקמת מתחת לאפו. רק בסוף 2004 הצלחנו להשיג הזמנה לדיון בנושא בועדת העבודה והרווחה בראשותו של ח"כ דאז שאול יהלום. בישיבה זו סיכם היו"ר כי אם עד סוף השנה (2004 ) לא יגיעו להסכם עם הקופות על הרפורמה על המשרד להניח לרפורמה ולהשקיע את המשאבים בתחנות. משרדי הבריאות והאוצר בחרו להתעלם מההחלטה , הייבוש בתחנות נמשך כמו גם המאמצים לקדם את הרפורמה. רק כעבור שנתיים, באוקטובר 2006 הושג הסכם בין משרדי הבריאות והאוצר ובין קופות החולים ותוכנית הרפורמה הוצגה במסגרת חוק ההסדרים של שנה זו. בשלב זה כאשר התוכנית עלתה לראשונה מעל פני השטח ניתן היה לפעול במישור של הכנסת והתקשורת.
במאמץ מאד גדול ואינטנסיבי הצלחנו להעביר לתודעת החכי"ם כי מדובר במהלך מורכב שטיבי אינו כה פשוט והרפורמה בבריאות הנפש לא עברה בחוק ההסדרים אולם היה ברור כי המאבק בכנסת רק מתחיל. מהר מאד הבנו כי אנו חסרי ידע וניסיון כדי לפעול ביעילות במישור הפרלמנטארי. לאחר כמה חודשים ובמאמצים גדולים לגיוס פנימי של כסף מהעובדים המקצועיים במשרד הבריאות ובשוק הפרטי הצלחנו להעסיק לתקופה של כמה חודשים לוביסט ויועצת תקשורת אולם אנו ציבור קטן ולא עשיר ולא יכולנו להתמיד במעמס הכספי לאורך זמן.
ב 25.7.2007 עברה הרפורמה בקריאה ראשונה בכנסת. רוב הדוברים העלו הסתייגויות נגד הרפורמה אך העלו את הצורך לערוך דיון רציני בנושא כאשר הצעת החוק תגיע לדיון בוועדה.
ב 11.12.2007, נפתח הדיון הראשון בהצעת החוק הממשלתית לרפורמה ביטוחית בבריאות הנפש. כנגד הטון החגיגי של נציגי משרד הבריאות העלנו חברי הכנסת אשר השתתפו הדיון הסתייגויות כבדות נגד הצעת החוק. התקבלה החלטה להקים תת ועדה אשר תדון לעומק בהצעת החוק. בועדת העבודה הרווחה והבריאות בנושא הרפורמה בבריאותלאחר שעברה קריאה ראשונה עלתה לראשונה לדיון בועדת העבודה הרווחה והבריאות "הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש" - תוכנית להפרטת שרותי בריאות הנפש הציבוריים. בליבת תוכנית זו סגירת התחנות הקהילתיות לבריאות הנפש הנמצאות היום בבעלות ואחריות המדינה, עם הצעת תוכנית חליפית מעורפלת ביותר, שלילת הזכות לעזרה נפשית מהאוכלוסיות החלשות ביותר בחברה הסובלות ממצוקה נפשית על רקע אירועי חיים שליליים, מצוקה כלכלית ו/או מבנה נפשי, שידם אינה משגת לקנות טיפול פסיכולוגי בשוק הפרטי, וכן מאוכלוסיות החלשות ביותר בעלות אבחנות פסיכיאטריות הפוגעות בעיקר בקשישים, ילדים ונשים, שלא הוכללו בסל.
היום רשאי כל אדם הסובל ממצוקה נפשית על רקע של הפרעה פסיכיאטרית או של אירועי חיים שליליים לפנות בחינם לתחנות לבריאות הנפש שבבעלות המדינה אולם במסגרת הרפורמה המוצעת, בפעם הראשונה במדינת ישראל, על פי חקיקה, תישלל הזכות לטיפול נפשי מאוכלוסיות הזקוקות לכך.
במסגרת חוק הרפורמה מפורט סל שירותים מצומצם ביותר, נוקשה וחסר עקביות מקצועית, שלא יאפשר טיפול אפקטיבי במקרים רבים ובודאי לא עבודת מניעה באוכלוסיות בסיכון לפיתוח הפרעות נפשיות חמורות ולמניעת התדרדרות תפקודית, לימודית או תעסוקתית, כולל השתלבות בעבודה או לימודים, סכנה להתנהגות אלימה במשפחה או בחברה, או ירידה לשימוש באלכוהול או בסמים כתחליף רע לטיפול נפשי מקצועי.
צמצום סוגי האוכלוסיות הזכאיות לטיפול, סגירת התחנות והעברת השירות ליזמים פרטיים, תפגע קשות ברמת ההכשרה של המטפלים בכל מקצועות בריאות הנפש בהווה ולדורות הבאים.
במסגרת הרפורמה יצורף תיק הטיפול הנפשי לתיק הרפואי ותפגע זכות הפרט לסודיות, לגבי המידע האישי הרגיש ביותר עבורו, ללא הצדקה מקצועית.
משרד הבריאות מנסה לטעון כי הרפורמה תבטל את התורים, שהמשרד עצמו יצר כחלק מההכנה לרפורמה, ותגדיל את נגישות השירות. משרד האוצר מקדיש 160 מליון שקל להקמת תשתיות חדשות בקופות או אצל יזמים עלומים, עם עלות רבה מאד שאין מדברים עליה להריסת הקיים, על חשבון טיפול מקצועי שיישלל מאוכלוסיות הזקוקות לו ביותר. על פי דעת מומחים במנהל בריאות כמו ד"ר דויד חיניץ מרצה בכיר בבי"ס לבריאות הציבור בהדסה ירושלים, רפורמה תוספתית הבנויה על שיפור הקיים תהיה יותר יעילה, תחסוך עלויות של הרס הקיים, שבבסיסו הוא מקצועי וטוב, בעד תוכנית מעורפלת שאיש לא יודע את השלכותיה.
במשך שנים מוביל האוצר מדיניות הפרטה, לא מובחנת, המחסלת כל חלקה טובה בשרות הציבורי הניתן לאזרחים על ידי עובדים מאוגדים מקצועיים ומסורים. את מקומו תופסים יזמים פרטיים, בעלי ההון, המעסיקים עובדים בתנאי ניצול, פוגעים ישירות בעובדים כמו גם ברמה המקצועית של השירות ובאוכלוסיה הנזקקת לו. החברה כולה משלמת את המחיר בהגדלת הפער בין עניים לעשירים, בהגדלת אוכלוסיית העובדים הלא מאוגדים שאינם יכולים להגן על עצמם מניצול, בפגיעה ברמת השירות לאזרח, בחברה כולה.
אנו בפורום המקצועי למען רפורמה מטיבה בבריאות הנפש מבקשים להיות לפה לאלפי הנזקקים לעזרה נפשית, אשר אישור הרפורמה המוצעת יפגע בזכאותם לטיפול, לשמור את התחנות לבריאות הנפש המספקות טיפול מקצועי ברמה גבוהה ביותר ולמנוע פגיעה בחוסן הנפשי של החברה כולה.
מצורפות בזה מספר נקודות מרכזיות המצביעות על ההשלכות החמורות של הרפורמה המתוכננת בבריאות הנפש ומבקשים את עזרתכם בעצירת תוכנית הרפורמה הזו בכדי לאפשר מימוש של רפורמה אמיתית ומיטיבה.
1. שלילת הזכות לטיפול - בפעם הראשונה במדינת ישראל תהיה חקיקה חד משמעית ומוצהרת השוללת מאזרח את הזכות לקבל עזרה נפשי. היום כל אזרח הנמצא במצוקה נפשית רשאי לפנות לתחנה לבריאות הנפש ולבקש עזרה. על פי תוכנית הרפורמה הביטוחית לא תינתן זכות לטיפול נפשי אלא לחלק מאלו שיש להם אבחנה פסיכיאטרית. סעיף 2א' למזכר החקיקה מפרט את הזכאות לטיפול נפשי ובו מצוין כי יינתן טיפול על פי אמות המידה הקבועות ב ICD-10 , ספר האבחונים הפסיכיאטרי של ארגון הבריאות הבין לאומי, "למעט מי שאובחן ב Z CODE". קוד Z כולל רשימה ארוכה של פניות על רקע מצוקות חיים,שאינם עם אבחנה פסיכיאטרית, כמו התעללות מינית או פיסית בילדות, העלמות או מות של בן משפחה, ערעור המשפחה עקב פרידה או גירושים, בעיות הקשורות לשחרור ממאסר, בעיות הקשורות לתעסוקה ואבטלה, בדידות... ועוד' . מתוך רשימת האבחנות הפסיכיאטריות (קוד F) לא נכללו כמחצית מהאבחנות כולל כל הפגיעות המוחיות, לרבות מחלת אלצהיימר וקורסקוב השכיחות בעיקר אצל קשישים, פגיעה מוחית עקב שימוש בסמים, קופאין, עשבי מרפא למיניהם, הפרעות שינה לרבות סיוטי לילה, פגיעות בתפקוד מיני, הפרעות נפשיות בעקבות לידה לרבות מצבים קשים, כל אוכלוסיית המפגרים, אשר מוגנת בזכאות לאשפוז אך לא בטיפול האמבולטורי, הפרעות התפתחות לרבות הפרעות בהתפתחות השפה ועוד.
2. נקבע סל שירותים נוקשה ומצומצם - נבנה סל המגביל שרירותית את מספר הפגישות הניתן לחלק מאבחנות הפסיכיאטריות וללא התייחסות לצרכי המטופלים ולא לניסיון הקליני או לספרות המקצועית הרלבנטית. הוא נבנה ללא עקביות פנימית וללא הבנה מקצועית של תהליכי המיון, באשר הוא מורכב מבליל של אבחנות בכל פעם מציר אחד אחר מתוך שלושת הצירים המרכיבים את האבחנה: "סיבת הפניה הנוכחית", " מבנה האישיות" ו " המשאבים הפסיכוסוציאליים העומדים לרשות הפונה". מעצם ההגדרה של מי זכאי לקבל טיפול וכמה, נגזר גם מי לא יקבל טיפול. בשום מקום אחר ברפואה אין הגבלה כמה פעמים אדם זכאי לראות רופא בשל שפעת או יד שבורה, בודאי לא כמה שעות יוקצו לניתוח לב פתוח. עיון בסל מראה כי אנשים עם הפרעות אישיות הקשות ביותר, שאינן מגיבות לתרופות, כמו הפרעת אישיות גבולית (קבוצה א' בסל) יהיו זכאים לתקרה של 25 פגישות טיפוליות בשנה. אנשים הסובלים מהפרעה קשה זו זקוקים למספר שנות טיפול. במקרים רבים שלמותם ובריאותם הנפשית של ילדיהם הקטנים תלויים בהיות ההורים בטיפול. הרבה מאד מההתנהגויות ההרסניות והמסוכנות בחברה ובמשפחה קשורות בהפרעה זו. הגבלת הטיפול למכסת הסל לא יאפשרו לתת טיפול בשיחות כשטיפול תרופתי אינו יעיל בקבוצה זו. כך גם בקבוצות האחרות, למשל הפרעות נוירוטיות תלויות דחק (קבוצה ב' בסל) זכאית לתקרת סל של "עד 30 פגישות בשנה הראשונה והחל משנת הטיפול השנייה 10 פגישות טיפוליות בשנה במשך 3 שנים, פעם בעשר שנים". מה דינו של אדם שהיה חשוף לפיגוע טרור יותר מפעם אחת במהלך 10 השנים? אלו רק 2 דוגמאות לקבוצות שכן מופיעות בסל כזכאיות לטיפול, באותה מידה ניתן היה לעבור על יתר רשימת הזכאים, אך גרוע מכך היא הקבוצה הרחבה שאינה מופיעה בסל כלל, על רקע אירועי חיים או הפרעה פסיכיאטרית!!!. עד כה שימשה האבחנה לצורכי התאמת הטיפול, והיא התבססה על סיבת הפניה, כאשר מבנה האישיות של הפונה והמשאבים הפסיכוסוציאליים העומדים לרשותו משמשים כעזר בקביעת תוכנית הטיפול. מעולם לא נמנעה מאדם הזכות לקבל טיפול על סמך אבחנה כזו או אחרת.
3. הטענה של משרד הבריאות כי התחנות סובלות מתורים ארוכים צריכה לחזור לפתחם שהרי הם אלו, שבמסגרת התכוננותם לרפורמה, פעלו במשך שנים לצמצם את כוח האדם המקצועי בתחנות. וכפי שנאמר במזכר חוק הרפורמה בסעיף ב' , תחת הכותרת "מטרת החוק המוצע", בסעיף על "הרפורמה הביטוחית", פסקה אחרונה, משפט אחרון: "באם לא תועבר הפסיכיאטריה לקופות - תגבור מערך הקהילה יבוצע על ידי עובדי המדינה ויקשה משמעותית את העברת הפסיכיאטריה לקופות במועד עתידי" , משפט זה חושף את המטרה האמיתית של הרפורמה הביטוחית, העברת האחריות של בריאות הנפש הקהילתית לקופות החולים, כחלק מתוכנית הפרטה לא מובחנת של האוצר לגבי שירותים חברתיים. שאר הטיעונים , על מוכנותה של המערכת המקצועית, המותאמות של האווירה הציבורית ומבחינת התרבות המקצועית והארגונית בתוך מוסדות בריאות הנפש, כמו גם טענות על שיפור הקשר בין גוף ונפש ולשם מלחמה בסטיגמה, אינם עומדים בעובדות ולא בגיבוי מחקרי. בודאי אין הצדקה לתמרץ את הקופות לשפר את הידע והמיומנות של רופאי המשפחה בתחום בריאות הנפש על חשבון שלילת זכות הטיפול המקצועי והמיומן מהאזרחים (שם). יש בהעלאת טענות אלו משום זריית חול בעייני הציבור, כדי להסתיר ממנו, כי מאחורי תוכנית "הרפורמה" עומדת להיות פגיעה חמורה בזכויות בסיסיות שלו לקבלת טיפול נפשי.
4. הפרת חובת הסודיות - עבודת הטיפול הנפשי מושתתת על הביטחון של המטופל כי הדברים האישיים ביותר שלו לא יועברו מהמטפל לכל גורם אחר ללא הסכמתו. שמירת הסודיות הרפואית הינה מרכיב אימננטי לעבודה הטיפולית שלנו בבריאות הנפש. חוקי האתיקה המקצועית שלנו מאד מחמירים בעניין זה. היום גם בתוך תחנה לבריאות הנפש אין העברה של מידע באופן חופשי אלא אם יש אינדיקציה ברורה להתייעצות. הצגת מקרים בפורומים רחבים יותר לשם התייעצות או למידה עומדים תחת כללים מאד ברורים להסתרת כל מידע מזהה לגבי הטופל, וגם אז במידה ואחד מאנשי המקצוע הנוכחים חושב שאולי הוא מכיר את האדם בו דנים עליו לצאת מהחדר. קל וחומר שאין מעבירים מידע למטפלים חיצוניים ללא כתב ויתור סודיות. שתי בעיות חמורות נוספות מתעוררות סביב נושא הסודיות הרפואית במסגרת הרפורמה הביטוחית.
א. מה יהיה גורל התיקים שהצטברו בתחנות לבריאות הנפש במשך עשרות שנות קיומן?
עד כה כל אדם שפנה לתחנה הובטח לו כי החומר ישמר בתחנה וכי החיסיון ישמר בקפדנות. אם חס וחלילה תאושר הרפורמה הביטוחית האם יפנו לכל אדם שהיה בטיפול בתחנה ויחתימו אותו על הסכמה להעביר את תיקו לאחת הקופות? מה יהיה לגבי רישום של טיפול רב משתתפים, כמו טיפול משפחתי או טיפול קבוצתי, אם לא כל המשתתפים יתנו את הסכמתם? מה לגבי בני המשפחה שפרטיהם האישיים מופיעים בטופס הפניה לתחנה?. האם יגרסו תיקים שאין לגביהם הסכמה מדעת?.
ב. בזמן ביצוע הרפורמה מתכוננים לחבר את התיק הנפשי עם התיק הרפואי.
במסגרת זו כל מידע שמסר אדם במסגרת טיפול נפשי יועבר בתפוצה רחבה לכל מטפל מורשה בקופ"ח. בעצם ההחלטה הזו שומטים את האפשרות להציע פסיכותרפיה לציבור המטופלים כי, בהעדר ביטחון לחיסיון המידע, לא יבנה אמון במטפל ואנשים לא יעיזו להיפתח בחופשיות הנדרשת כדי לבצע פסיכותרפיה כיאות. כמו כן קשה מאד לחסום פריצה למחשבים רגישים. קל לשער את ההשלכות החמורות של חיבור התיק הנפשי לתיק הרפואי, במקרה של חדירה לתיק הרפואי על ידי גורמים שונים, כדי להבין את גודל הסיכון לפרט במידה והמידע ייפול לידיים לא כשרות, כמו מעסיקים פוטנציאליים, חברות ביטוח, הבנק, מתחרים, זוגות בסכסוך או תהליכי גירושים ועוד.
יש לציין כי לאחרונה, במסגרת ההכנות לרפורמה הביטוחית, הכניס משרד הבריאות תוכנה חדשה למזכירויות התחנות בכמה אזורים בארץ. במסגרת שינויי התוכנה, בין השאר, חוברו כל יחידות בריאות הנפש של אותו איזור ונפרץ מחסום החיסיון עליו התחייבנו לכל הפונים במשך עשרות שנים, וכל זה בלי לידע מראש את המנהלים ובלי לקבל רשות מהמטופלים שפרטיהם האישיים, כמו סיבת הפניה והאבחנה שלהם, הוקלדו במחשבים מאז הוכנסו המחשבים ליחידות.!!!. כל מסמך חדש, שיחובר אולי לגבי פונים בעתיד, אינו פותר את בעיית החיסיון של אלו שפנו בעבר ולא נתנו הסכמתם לדבר.
5. אין תקצוב לעבודת מניעה - חלק חשוב בעבודת התחנות לבריאות הנפש נוגע בעבודת המניעה הנעשית בקשר הרצוף עם שירותים אחרים בקהילה כמו לשכות רווחה, יועצי בתי ספר, טיפות חלב, מרכזי סיוע לנפגעי תקיפה מינית, מקלטים לנשים מוכות, משטרה, קידום נוער ועוד'. עבודה זו, בצד מתן סיוע והקלה מיידית של סבל, עוצרת תהליכים שעשויים להביא להתפתחות פתולוגיה חמורה בהמשך, ולעיתים קרובות מונעת יציאה ממעגל הלימודים או העבודה, התפתחות של עבריינות אלימה, תאונות דרכים ועוד'. תוכנית הרפורמה הביטוחית חושפת פוטנציאלית את אזרחי המדינה לסכנה של יציאה ממעגל התפקוד הנורמטיבי ואף בחשיפה לאלימות, שתפגע בהם בעתיד, בשל מניעת טיפול נפשי בהווה. מוכרות לנו דוגמאות טרגיות של מעשה אונס ואלימות פטאלית שניתן היה לזהות את הגורם הנפשי העומד בבסיסם. לצערנו לא תמיד פונים אנשים אלו לטיפול, אולם אצל אלו שכן פונים אנו יכולים לראות את ההשפעה החיובית של הטיפול במניעת התדרדרות. שלילת הזכות לטיפול מאנשים הפונים על רקע של מצוקות חיים או צמצום שעות הטיפול בהפרעות שונות, אצל אנשים שכן פונים, יכולה להוות את התשתית לצמיחה של הפרעות מסוכנות אלו.
6. פגיעה בילדים - רוב פניות הילדים לתחנות לבריאות הנפש הינן על רקע קוד Z. הוצאתו מתחום הזכאות תשלול מרוב הילדים הזכות לטיפול. לא תעשה עבודה עם מערכות חינוך וטיפול אחרות בקהילה כדי לאפשר שילובם במסגרות נורמטיביות. פריצת הסודיות הרפואית אצל ילדים עלולה לפגוע בהם ביתר שאת בגיוס לצבא ובהשתלבות במסגרות עבודה בעתיד. יש בכך גם הפרה של חוק מיוחד הנוגע לחיסיון של מידע אצל ילדים.
7. אוכלוסיה מצומצמת וטיפולים על פי שיקולים כספיים ולא מקצועיים לא יאפשרו הכשרה של דור מטפלים חדש בעל מיומנות גבוהה כפי שקיים היום. הכשרת דור המטפלים בכל מקצועות בריאות הנפש נעשית בתחנות לבריאות הנפש. מעבר להדרכות האישיות הם נחשפים ולמודלים של התערבויות טיפוליות במסגרות של צוותים ייחודים, כמו צוות טיפול בקשישים, צוות טיפול זוגי או משפחתי, צוות טיפול בנפגעי תקיפה מינית, צוות טיפול במשבר, צוות טיפול בחרדה וכד'. מניעת זכות טיפול מאוכלוסיות שונות ומניעת תקצוב של עבודת מניעה והתמקצעות לא תאפשר להם להיחשף ולרכוש מיומנות בתחומים אלו.
בבריאות הנפש הקהילתית כ 1,500 עובדים במסגרת של כ 60 "תחנות"/"מרכזים קהילתיים"/ "מרפאות לבריאות הנפש" , בנוסף למחלקות הפסיכיאטריות בבתי החולים פסיכיאטריים ובתי חולים כלליים. הפורום שלנו כולל את כל הפסיכולוגים הקליניים והעו"ס במערכת בריאות הנפש הציבורית, קהילתי ואשפוזי. כמו כן נהנה הפורום מתמיכה של שאר העובדים במערכת הקהילתית המשתתפים גם במימון המאבק, כולל פסיכיאטרים , מרפאים בעיסוק , אחיות , מרפאים באומנות, שהאגודים שלהם פועלים בנפרד.
מטרות ההתארגנות ופעולותיה
הפורום שלנו הוקם לפני כחמש שנים, כאשר החל המשרד לקדם את תוכנית הרפורמה המבנית שבמהלכה צומצם מספר המיטות בבתי החולים הפסיכיאטרים והחולים המשתחררים התחילו להציף את התחנות, במקביל לתהליך של "ייבוש" התחנות וצמצום כוח האדם בהן כחלק מתוכנית רחבה לסגור את התחנות הקהילתיות לבריאות הנפש ולהפריט את השירות.
מאז היווסדו פועל הפורום בכל במה אפשרית להסיר את הערפל המסתיר את תוכניות הרפורמה מהציבור ונבחריו. כל המידע על גיבוש תוכניות הרפורמה הביטוחית נעשו על סמך הדלפות ממשרד הבריאות. מאז הועלתה לראשונה התוכנית המשותפת למשרדי הבריאות והאוצר לרפורמה ביטוחית בבריאות הנפש נעשו כל התהליכים הרחק מעיני הציבור. כל ניסיון של העובדים לחשוף את התוכניות נתקל בדחייה. פניה לתקשורת עם המידע המודלף הוכחשה על ידי המשרד בטענה שלא קורה כלום. במהלך השנים "שלא קורה כלום" נסגרו למעלה ממחצית המיטות בבתי החולים הפסיכיאטרים וכל החולים ששוחררו הציפו את התחנות הקהילתיות לבריאות הנפש בלי שניתן תגבור כוח אדם כדי לקלוט את החולים. יתר על כן משרד הבריאות המשיך במדיניות של "ייבוש "התחנות". נעשו ניסיונות מאסיביים לעודד פרישה מוקדמת עם תנאים משופרים כתנאי סגירת התקן. במקביל החל צוות מוגדל במשרד הבריאות בהתכוננות למעבר. נקבעו יחידות מדידה ונבנה סל שירותים אשר לא נתן ביטוי למכלול הפעולות שנעשות בעבודה המקצועית בתחנות לבריאות הנפש. גובש סל אשר לא כלל אוכלוסיות רבות המקבלות היום טיפול בתחנות לבריאות הנפש.
בינואר 2003 הובאה תוכנית הרפורמה לאישור הממשלה. ניסיון שלנו לפנות לראש הממשלה דאז ערב ההצבעה כדי להתריע על התכנות הטמונות ברפורמה הזו לא צלחו. בכל השנים הללו לא הצלחנו לעבור את מחסום ההכחשה של משרד הבריאות ולא הצלחנו לחדור לתודעת הציבור ולהתריע בפניו על התוכנית ההרסנית המתרקמת מתחת לאפו. רק בסוף 2004 הצלחנו להשיג הזמנה לדיון בנושא בועדת העבודה והרווחה בראשותו של ח"כ דאז שאול יהלום. בישיבה זו סיכם היו"ר כי אם עד סוף השנה (2004 ) לא יגיעו להסכם עם הקופות על הרפורמה על המשרד להניח לרפורמה ולהשקיע את המשאבים בתחנות. משרדי הבריאות והאוצר בחרו להתעלם מההחלטה , הייבוש בתחנות נמשך כמו גם המאמצים לקדם את הרפורמה. רק כעבור שנתיים, באוקטובר 2006 הושג הסכם בין משרדי הבריאות והאוצר ובין קופות החולים ותוכנית הרפורמה הוצגה במסגרת חוק ההסדרים של שנה זו. בשלב זה כאשר התוכנית עלתה לראשונה מעל פני השטח ניתן היה לפעול במישור של הכנסת והתקשורת.
במאמץ מאד גדול ואינטנסיבי הצלחנו להעביר לתודעת החכי"ם כי מדובר במהלך מורכב שטיבי אינו כה פשוט והרפורמה בבריאות הנפש לא עברה בחוק ההסדרים אולם היה ברור כי המאבק בכנסת רק מתחיל. מהר מאד הבנו כי אנו חסרי ידע וניסיון כדי לפעול ביעילות במישור הפרלמנטארי. לאחר כמה חודשים ובמאמצים גדולים לגיוס פנימי של כסף מהעובדים המקצועיים במשרד הבריאות ובשוק הפרטי הצלחנו להעסיק לתקופה של כמה חודשים לוביסט ויועצת תקשורת אולם אנו ציבור קטן ולא עשיר ולא יכולנו להתמיד במעמס הכספי לאורך זמן.
ב 25.7.2007 עברה הרפורמה בקריאה ראשונה בכנסת. רוב הדוברים העלו הסתייגויות נגד הרפורמה אך העלו את הצורך לערוך דיון רציני בנושא כאשר הצעת החוק תגיע לדיון בוועדה.
ב 11.12.2007, נפתח הדיון הראשון בהצעת החוק הממשלתית לרפורמה ביטוחית בבריאות הנפש. כנגד הטון החגיגי של נציגי משרד הבריאות העלנו חברי הכנסת אשר השתתפו הדיון הסתייגויות כבדות נגד הצעת החוק. התקבלה החלטה להקים תת ועדה אשר תדון לעומק בהצעת החוק. בועדת העבודה הרווחה והבריאות בנושא הרפורמה בבריאותלאחר שעברה קריאה ראשונה עלתה לראשונה לדיון בועדת העבודה הרווחה והבריאות "הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש" - תוכנית להפרטת שרותי בריאות הנפש הציבוריים. בליבת תוכנית זו סגירת התחנות הקהילתיות לבריאות הנפש הנמצאות היום בבעלות ואחריות המדינה, עם הצעת תוכנית חליפית מעורפלת ביותר, שלילת הזכות לעזרה נפשית מהאוכלוסיות החלשות ביותר בחברה הסובלות ממצוקה נפשית על רקע אירועי חיים שליליים, מצוקה כלכלית ו/או מבנה נפשי, שידם אינה משגת לקנות טיפול פסיכולוגי בשוק הפרטי, וכן מאוכלוסיות החלשות ביותר בעלות אבחנות פסיכיאטריות הפוגעות בעיקר בקשישים, ילדים ונשים, שלא הוכללו בסל.
היום רשאי כל אדם הסובל ממצוקה נפשית על רקע של הפרעה פסיכיאטרית או של אירועי חיים שליליים לפנות בחינם לתחנות לבריאות הנפש שבבעלות המדינה אולם במסגרת הרפורמה המוצעת, בפעם הראשונה במדינת ישראל, על פי חקיקה, תישלל הזכות לטיפול נפשי מאוכלוסיות הזקוקות לכך.
במסגרת חוק הרפורמה מפורט סל שירותים מצומצם ביותר, נוקשה וחסר עקביות מקצועית, שלא יאפשר טיפול אפקטיבי במקרים רבים ובודאי לא עבודת מניעה באוכלוסיות בסיכון לפיתוח הפרעות נפשיות חמורות ולמניעת התדרדרות תפקודית, לימודית או תעסוקתית, כולל השתלבות בעבודה או לימודים, סכנה להתנהגות אלימה במשפחה או בחברה, או ירידה לשימוש באלכוהול או בסמים כתחליף רע לטיפול נפשי מקצועי.
צמצום סוגי האוכלוסיות הזכאיות לטיפול, סגירת התחנות והעברת השירות ליזמים פרטיים, תפגע קשות ברמת ההכשרה של המטפלים בכל מקצועות בריאות הנפש בהווה ולדורות הבאים.
במסגרת הרפורמה יצורף תיק הטיפול הנפשי לתיק הרפואי ותפגע זכות הפרט לסודיות, לגבי המידע האישי הרגיש ביותר עבורו, ללא הצדקה מקצועית.
משרד הבריאות מנסה לטעון כי הרפורמה תבטל את התורים, שהמשרד עצמו יצר כחלק מההכנה לרפורמה, ותגדיל את נגישות השירות. משרד האוצר מקדיש 160 מליון שקל להקמת תשתיות חדשות בקופות או אצל יזמים עלומים, עם עלות רבה מאד שאין מדברים עליה להריסת הקיים, על חשבון טיפול מקצועי שיישלל מאוכלוסיות הזקוקות לו ביותר. על פי דעת מומחים במנהל בריאות כמו ד"ר דויד חיניץ מרצה בכיר בבי"ס לבריאות הציבור בהדסה ירושלים, רפורמה תוספתית הבנויה על שיפור הקיים תהיה יותר יעילה, תחסוך עלויות של הרס הקיים, שבבסיסו הוא מקצועי וטוב, בעד תוכנית מעורפלת שאיש לא יודע את השלכותיה.
במשך שנים מוביל האוצר מדיניות הפרטה, לא מובחנת, המחסלת כל חלקה טובה בשרות הציבורי הניתן לאזרחים על ידי עובדים מאוגדים מקצועיים ומסורים. את מקומו תופסים יזמים פרטיים, בעלי ההון, המעסיקים עובדים בתנאי ניצול, פוגעים ישירות בעובדים כמו גם ברמה המקצועית של השירות ובאוכלוסיה הנזקקת לו. החברה כולה משלמת את המחיר בהגדלת הפער בין עניים לעשירים, בהגדלת אוכלוסיית העובדים הלא מאוגדים שאינם יכולים להגן על עצמם מניצול, בפגיעה ברמת השירות לאזרח, בחברה כולה.
אנו בפורום המקצועי למען רפורמה מטיבה בבריאות הנפש מבקשים להיות לפה לאלפי הנזקקים לעזרה נפשית, אשר אישור הרפורמה המוצעת יפגע בזכאותם לטיפול, לשמור את התחנות לבריאות הנפש המספקות טיפול מקצועי ברמה גבוהה ביותר ולמנוע פגיעה בחוסן הנפשי של החברה כולה.
מצורפות בזה מספר נקודות מרכזיות המצביעות על ההשלכות החמורות של הרפורמה המתוכננת בבריאות הנפש ומבקשים את עזרתכם בעצירת תוכנית הרפורמה הזו בכדי לאפשר מימוש של רפורמה אמיתית ומיטיבה.
1. שלילת הזכות לטיפול - בפעם הראשונה במדינת ישראל תהיה חקיקה חד משמעית ומוצהרת השוללת מאזרח את הזכות לקבל עזרה נפשי. היום כל אזרח הנמצא במצוקה נפשית רשאי לפנות לתחנה לבריאות הנפש ולבקש עזרה. על פי תוכנית הרפורמה הביטוחית לא תינתן זכות לטיפול נפשי אלא לחלק מאלו שיש להם אבחנה פסיכיאטרית. סעיף 2א' למזכר החקיקה מפרט את הזכאות לטיפול נפשי ובו מצוין כי יינתן טיפול על פי אמות המידה הקבועות ב ICD-10 , ספר האבחונים הפסיכיאטרי של ארגון הבריאות הבין לאומי, "למעט מי שאובחן ב Z CODE". קוד Z כולל רשימה ארוכה של פניות על רקע מצוקות חיים,שאינם עם אבחנה פסיכיאטרית, כמו התעללות מינית או פיסית בילדות, העלמות או מות של בן משפחה, ערעור המשפחה עקב פרידה או גירושים, בעיות הקשורות לשחרור ממאסר, בעיות הקשורות לתעסוקה ואבטלה, בדידות... ועוד' . מתוך רשימת האבחנות הפסיכיאטריות (קוד F) לא נכללו כמחצית מהאבחנות כולל כל הפגיעות המוחיות, לרבות מחלת אלצהיימר וקורסקוב השכיחות בעיקר אצל קשישים, פגיעה מוחית עקב שימוש בסמים, קופאין, עשבי מרפא למיניהם, הפרעות שינה לרבות סיוטי לילה, פגיעות בתפקוד מיני, הפרעות נפשיות בעקבות לידה לרבות מצבים קשים, כל אוכלוסיית המפגרים, אשר מוגנת בזכאות לאשפוז אך לא בטיפול האמבולטורי, הפרעות התפתחות לרבות הפרעות בהתפתחות השפה ועוד.
2. נקבע סל שירותים נוקשה ומצומצם - נבנה סל המגביל שרירותית את מספר הפגישות הניתן לחלק מאבחנות הפסיכיאטריות וללא התייחסות לצרכי המטופלים ולא לניסיון הקליני או לספרות המקצועית הרלבנטית. הוא נבנה ללא עקביות פנימית וללא הבנה מקצועית של תהליכי המיון, באשר הוא מורכב מבליל של אבחנות בכל פעם מציר אחד אחר מתוך שלושת הצירים המרכיבים את האבחנה: "סיבת הפניה הנוכחית", " מבנה האישיות" ו " המשאבים הפסיכוסוציאליים העומדים לרשות הפונה". מעצם ההגדרה של מי זכאי לקבל טיפול וכמה, נגזר גם מי לא יקבל טיפול. בשום מקום אחר ברפואה אין הגבלה כמה פעמים אדם זכאי לראות רופא בשל שפעת או יד שבורה, בודאי לא כמה שעות יוקצו לניתוח לב פתוח. עיון בסל מראה כי אנשים עם הפרעות אישיות הקשות ביותר, שאינן מגיבות לתרופות, כמו הפרעת אישיות גבולית (קבוצה א' בסל) יהיו זכאים לתקרה של 25 פגישות טיפוליות בשנה. אנשים הסובלים מהפרעה קשה זו זקוקים למספר שנות טיפול. במקרים רבים שלמותם ובריאותם הנפשית של ילדיהם הקטנים תלויים בהיות ההורים בטיפול. הרבה מאד מההתנהגויות ההרסניות והמסוכנות בחברה ובמשפחה קשורות בהפרעה זו. הגבלת הטיפול למכסת הסל לא יאפשרו לתת טיפול בשיחות כשטיפול תרופתי אינו יעיל בקבוצה זו. כך גם בקבוצות האחרות, למשל הפרעות נוירוטיות תלויות דחק (קבוצה ב' בסל) זכאית לתקרת סל של "עד 30 פגישות בשנה הראשונה והחל משנת הטיפול השנייה 10 פגישות טיפוליות בשנה במשך 3 שנים, פעם בעשר שנים". מה דינו של אדם שהיה חשוף לפיגוע טרור יותר מפעם אחת במהלך 10 השנים? אלו רק 2 דוגמאות לקבוצות שכן מופיעות בסל כזכאיות לטיפול, באותה מידה ניתן היה לעבור על יתר רשימת הזכאים, אך גרוע מכך היא הקבוצה הרחבה שאינה מופיעה בסל כלל, על רקע אירועי חיים או הפרעה פסיכיאטרית!!!. עד כה שימשה האבחנה לצורכי התאמת הטיפול, והיא התבססה על סיבת הפניה, כאשר מבנה האישיות של הפונה והמשאבים הפסיכוסוציאליים העומדים לרשותו משמשים כעזר בקביעת תוכנית הטיפול. מעולם לא נמנעה מאדם הזכות לקבל טיפול על סמך אבחנה כזו או אחרת.
3. הטענה של משרד הבריאות כי התחנות סובלות מתורים ארוכים צריכה לחזור לפתחם שהרי הם אלו, שבמסגרת התכוננותם לרפורמה, פעלו במשך שנים לצמצם את כוח האדם המקצועי בתחנות. וכפי שנאמר במזכר חוק הרפורמה בסעיף ב' , תחת הכותרת "מטרת החוק המוצע", בסעיף על "הרפורמה הביטוחית", פסקה אחרונה, משפט אחרון: "באם לא תועבר הפסיכיאטריה לקופות - תגבור מערך הקהילה יבוצע על ידי עובדי המדינה ויקשה משמעותית את העברת הפסיכיאטריה לקופות במועד עתידי" , משפט זה חושף את המטרה האמיתית של הרפורמה הביטוחית, העברת האחריות של בריאות הנפש הקהילתית לקופות החולים, כחלק מתוכנית הפרטה לא מובחנת של האוצר לגבי שירותים חברתיים. שאר הטיעונים , על מוכנותה של המערכת המקצועית, המותאמות של האווירה הציבורית ומבחינת התרבות המקצועית והארגונית בתוך מוסדות בריאות הנפש, כמו גם טענות על שיפור הקשר בין גוף ונפש ולשם מלחמה בסטיגמה, אינם עומדים בעובדות ולא בגיבוי מחקרי. בודאי אין הצדקה לתמרץ את הקופות לשפר את הידע והמיומנות של רופאי המשפחה בתחום בריאות הנפש על חשבון שלילת זכות הטיפול המקצועי והמיומן מהאזרחים (שם). יש בהעלאת טענות אלו משום זריית חול בעייני הציבור, כדי להסתיר ממנו, כי מאחורי תוכנית "הרפורמה" עומדת להיות פגיעה חמורה בזכויות בסיסיות שלו לקבלת טיפול נפשי.
4. הפרת חובת הסודיות - עבודת הטיפול הנפשי מושתתת על הביטחון של המטופל כי הדברים האישיים ביותר שלו לא יועברו מהמטפל לכל גורם אחר ללא הסכמתו. שמירת הסודיות הרפואית הינה מרכיב אימננטי לעבודה הטיפולית שלנו בבריאות הנפש. חוקי האתיקה המקצועית שלנו מאד מחמירים בעניין זה. היום גם בתוך תחנה לבריאות הנפש אין העברה של מידע באופן חופשי אלא אם יש אינדיקציה ברורה להתייעצות. הצגת מקרים בפורומים רחבים יותר לשם התייעצות או למידה עומדים תחת כללים מאד ברורים להסתרת כל מידע מזהה לגבי הטופל, וגם אז במידה ואחד מאנשי המקצוע הנוכחים חושב שאולי הוא מכיר את האדם בו דנים עליו לצאת מהחדר. קל וחומר שאין מעבירים מידע למטפלים חיצוניים ללא כתב ויתור סודיות. שתי בעיות חמורות נוספות מתעוררות סביב נושא הסודיות הרפואית במסגרת הרפורמה הביטוחית.
א. מה יהיה גורל התיקים שהצטברו בתחנות לבריאות הנפש במשך עשרות שנות קיומן?
עד כה כל אדם שפנה לתחנה הובטח לו כי החומר ישמר בתחנה וכי החיסיון ישמר בקפדנות. אם חס וחלילה תאושר הרפורמה הביטוחית האם יפנו לכל אדם שהיה בטיפול בתחנה ויחתימו אותו על הסכמה להעביר את תיקו לאחת הקופות? מה יהיה לגבי רישום של טיפול רב משתתפים, כמו טיפול משפחתי או טיפול קבוצתי, אם לא כל המשתתפים יתנו את הסכמתם? מה לגבי בני המשפחה שפרטיהם האישיים מופיעים בטופס הפניה לתחנה?. האם יגרסו תיקים שאין לגביהם הסכמה מדעת?.
ב. בזמן ביצוע הרפורמה מתכוננים לחבר את התיק הנפשי עם התיק הרפואי.
במסגרת זו כל מידע שמסר אדם במסגרת טיפול נפשי יועבר בתפוצה רחבה לכל מטפל מורשה בקופ"ח. בעצם ההחלטה הזו שומטים את האפשרות להציע פסיכותרפיה לציבור המטופלים כי, בהעדר ביטחון לחיסיון המידע, לא יבנה אמון במטפל ואנשים לא יעיזו להיפתח בחופשיות הנדרשת כדי לבצע פסיכותרפיה כיאות. כמו כן קשה מאד לחסום פריצה למחשבים רגישים. קל לשער את ההשלכות החמורות של חיבור התיק הנפשי לתיק הרפואי, במקרה של חדירה לתיק הרפואי על ידי גורמים שונים, כדי להבין את גודל הסיכון לפרט במידה והמידע ייפול לידיים לא כשרות, כמו מעסיקים פוטנציאליים, חברות ביטוח, הבנק, מתחרים, זוגות בסכסוך או תהליכי גירושים ועוד.
יש לציין כי לאחרונה, במסגרת ההכנות לרפורמה הביטוחית, הכניס משרד הבריאות תוכנה חדשה למזכירויות התחנות בכמה אזורים בארץ. במסגרת שינויי התוכנה, בין השאר, חוברו כל יחידות בריאות הנפש של אותו איזור ונפרץ מחסום החיסיון עליו התחייבנו לכל הפונים במשך עשרות שנים, וכל זה בלי לידע מראש את המנהלים ובלי לקבל רשות מהמטופלים שפרטיהם האישיים, כמו סיבת הפניה והאבחנה שלהם, הוקלדו במחשבים מאז הוכנסו המחשבים ליחידות.!!!. כל מסמך חדש, שיחובר אולי לגבי פונים בעתיד, אינו פותר את בעיית החיסיון של אלו שפנו בעבר ולא נתנו הסכמתם לדבר.
5. אין תקצוב לעבודת מניעה - חלק חשוב בעבודת התחנות לבריאות הנפש נוגע בעבודת המניעה הנעשית בקשר הרצוף עם שירותים אחרים בקהילה כמו לשכות רווחה, יועצי בתי ספר, טיפות חלב, מרכזי סיוע לנפגעי תקיפה מינית, מקלטים לנשים מוכות, משטרה, קידום נוער ועוד'. עבודה זו, בצד מתן סיוע והקלה מיידית של סבל, עוצרת תהליכים שעשויים להביא להתפתחות פתולוגיה חמורה בהמשך, ולעיתים קרובות מונעת יציאה ממעגל הלימודים או העבודה, התפתחות של עבריינות אלימה, תאונות דרכים ועוד'. תוכנית הרפורמה הביטוחית חושפת פוטנציאלית את אזרחי המדינה לסכנה של יציאה ממעגל התפקוד הנורמטיבי ואף בחשיפה לאלימות, שתפגע בהם בעתיד, בשל מניעת טיפול נפשי בהווה. מוכרות לנו דוגמאות טרגיות של מעשה אונס ואלימות פטאלית שניתן היה לזהות את הגורם הנפשי העומד בבסיסם. לצערנו לא תמיד פונים אנשים אלו לטיפול, אולם אצל אלו שכן פונים אנו יכולים לראות את ההשפעה החיובית של הטיפול במניעת התדרדרות. שלילת הזכות לטיפול מאנשים הפונים על רקע של מצוקות חיים או צמצום שעות הטיפול בהפרעות שונות, אצל אנשים שכן פונים, יכולה להוות את התשתית לצמיחה של הפרעות מסוכנות אלו.
6. פגיעה בילדים - רוב פניות הילדים לתחנות לבריאות הנפש הינן על רקע קוד Z. הוצאתו מתחום הזכאות תשלול מרוב הילדים הזכות לטיפול. לא תעשה עבודה עם מערכות חינוך וטיפול אחרות בקהילה כדי לאפשר שילובם במסגרות נורמטיביות. פריצת הסודיות הרפואית אצל ילדים עלולה לפגוע בהם ביתר שאת בגיוס לצבא ובהשתלבות במסגרות עבודה בעתיד. יש בכך גם הפרה של חוק מיוחד הנוגע לחיסיון של מידע אצל ילדים.
7. אוכלוסיה מצומצמת וטיפולים על פי שיקולים כספיים ולא מקצועיים לא יאפשרו הכשרה של דור מטפלים חדש בעל מיומנות גבוהה כפי שקיים היום. הכשרת דור המטפלים בכל מקצועות בריאות הנפש נעשית בתחנות לבריאות הנפש. מעבר להדרכות האישיות הם נחשפים ולמודלים של התערבויות טיפוליות במסגרות של צוותים ייחודים, כמו צוות טיפול בקשישים, צוות טיפול זוגי או משפחתי, צוות טיפול בנפגעי תקיפה מינית, צוות טיפול במשבר, צוות טיפול בחרדה וכד'. מניעת זכות טיפול מאוכלוסיות שונות ומניעת תקצוב של עבודת מניעה והתמקצעות לא תאפשר להם להיחשף ולרכוש מיומנות בתחומים אלו.
בקשה לרישום משתמש חדש