הרפורמה בבריאות הנפש - מאין ולאן - צבי גיל
מאז מלחמת העולם השנייהמתמודדות כמעט כל המדינות בעולם עם הוצאה הולכת וגדלה על בריאות. למצב זה יש שתי סיבותעיקריות. הראשונה: העלייה בתוחלת החיים, אשר מצריכה הוצאות רבות בגלל מחלות של גיל הזיקנה; השנייה: התפתחות של טכנולוגיות רפואיות חדשות, שעולות יותר כסף מטכנולוגיות הישנות.
אף כי באופן כללי התפתחויות אלה תקפות גם בתחום בריאות הנפש, הרי השפעתן עליה נמוכה יותר, וגם זאת משתי סיבות עיקריות. ראשית, רוב הבעיות הפסיכיאטריות הידועות לנו מופיעות בגיל צעיר או במהלך חייו של האדם, ושיעורן אינו עולה באופן מיוחד בגיל הזיקנה. שנית, בפסיכיאטריה לא היה פיתוח של טכנולוגיות חדשות באותו שיעור כמו ברפואה הכללית.
התוצאה העיקרית של מצב עניינים זה היתה ששיעור ההוצאה על בריאות הנפש מתוך כלל ההוצאה על בריאות הלך ופחת. במאמר מערכת של הביטאון הרשמי של ההסתדרות הפסיכיאטרית האמריקאית טוען אייסט (EIST,1998), כי יש מגמה ברורה של ירידה בתקציבים המיועדים לטיפול נפשי. בישראל, למשל, חלקו של תקציב בריאות הנפש בתקציב הבריאות הכללי ירד במשך עשר שנים מ-16.8 אחוזים ל-7.5 אחוזים (משרד הבריאות, 1998).
נראה כי דבר דומה קרה כמעט בכל מקום בעולם Frank and McGuire, 2000)). בכל מקום שהיה תקציב מוגבל להוצאה על בריאות – וכמעט תמיד התקציב אינו אינסופי – הנטייה היתה להפחית בהוצאות על בריאות הנפש (Pipal, 1995) שלא נחשבה ל"פיקוח נפש", בוודאי לא כאשר משווים אותה להוצאות על טיפול בסרטן ובפגים או דיאליזה. בנוסף, התחלואה בתחום הנפש היא בדרך-כלל "רכה" יותר וחד-משמעית פחות, ואין קונצנזוס ברור לגבי הטיפול הנחוץ. תמיד קיים הפיתוי להציע תרופות זולות במקום פסיכותרפיה יקרה, או טיפול קצר במקום טיפול ארוך.
מדינות שונות פתרו את הבעיות הללו בצורות שונות, אך כמעט ברור שאין פתרון אחד נכון. פתרונות אלה הושפעו בדרך-כלל לא רק מאילוצים אובייקטיביים (מגבלות כלכליות וכדומה), אלא גם מאידיאולוגיות פוליטיות.
המודל האמריקאי כולל בריאות מופרטת. כל אדם מבטח עצמו בחברת ביטוח בריאות, והיקף הטיפול שהוא מקבל מותנה בגודל הפרמיה ובתנאיה, אך בדומה לאמור לעיל, חברות הביטוח משתדלות לקמץ בהוצאות על בריאות הנפש ככל האפשר.
תחום בריאות הנפש הינו בעל כוח משיכה נמוך. רוב האנשים שעושים ביטוח בריאות חושבים על מה שיקבלו בזמן של מחלה משמעותית, כמו סרטן, או צורך בניתוח רציני, כמו בלב. בדרך-כלל, הם אינם מבררים איזה טיפול יקבלו במקרה של משבר נפשי. מצד שני, אנשים הזקוקים לטיפול נפשי נמנים בדרך-כלל על הקבוצה החלשה מתוך כלל המבוטחים. אין צורך לומר שחולי נפש הינם לרוב פחות מודעים לזכויותיהם ויש להם פחות כוחות להילחם עליהן; אך גם יכולתם של אנשים "רגילים", הנתונים בדיכאון, בטראומה, או במשבר נפשי, לדרוש ולקבל טיפול מיטבי היא נמוכה יותר.
ארצות הברית היתה ועודנה שבויה במידה רבה על-ידי תיאורטיקנים של השוק החופשי. בעוד גישה זו עדיין שולטת בה בכיפה, הרי הניסיון המצטבר מראה שגישה זו אינה פותרת בעיות של כלכלת בריאות, אלא רק מחליפה אותן זו בזו, כאשר היא קובעת קדימויות על בסיס של אידיאולוגיה מסוימת על חשבון אידיאולוגיה אחרת. גם ארצות הברית נתקלת בבעיות שנוסחו בתחילתה של סקירה זו, דהיינו הוצאה הולכת וגדלה על בריאות. העברתן היחסית של הוצאות אלה לכיסו של המבוטח מצד אחד, ובניית שוק תחרותי של גורמים מבטחים פרטיים מצד שני, אינן פותרות את הבעיות. השוק אינו בהכרח רגולטור יעילRidgely., Giard and Shern,1999) ). ההוצאות על בריאות הולכות וגדלות, אך הן מועברות באופן דיפרנציאלי לאלה שיכולים לשלם, ולכן האזרחים העניים ביותר נהנים מפחות בריאות (בלי שהסך הכל הלאומי של הוצאות הבריאות ירד בשל כך). התחרותיות בין חברות הביטוח הרפואי מתבטאת במאמץ לקבל כמה שיותר מבוטחים עם כמה שפחות הוצאות עליהם, כלומר מבוטחים "חלשים" יותר ומודעים פחות לזכויותיהם, שמקבלים פחות הטבות בריאות ממבוטחים צעירים, משכילים ומבוססים כלכלית.
גלזר (Glaser, 1993) טוען כי השיטה של managed care, בניגוד לטענה האידיאולוגית שמטרתה לפקח על הוצאות הבריאות במטרה לעשותן רציונליות יותר (הוצאות ללא פיקוח הן בזבזניות), הפכה בעיקרה לשיטה שנועדה לחסוך הוצאות לחברות הביטוח הרפואי. במידה רבה זה קורה באמצעות העברתן לכיסו של המבוטח, וזאת במגוון שיטות, כגון אי-הכרה בזכאותו לטיפול הרפואי (מה שמאלץ אותו לממן אותו בעצמו), מימון של טיפול קצר וחלקי (אשר את המשכו על המבוטח לשלם מכיסו), גביית "השתתפות עצמית" ועוד כהנה וכהנה שיטות.
במדינות אירופה קיים מגוון מודלים לביטוח בריאות. ברובם הם אינם זהים למודל האמריקאי של הפרטה מוחלטת, אך גם אינם מעניקים מטרייה מוחלטת מטעם המדינה. בישראל, ההתפתחות של בריאות הנפש, כמו הבריאות בכלל, היא בעלת היסטוריה ייחודית.
עוד מלפני קום המדינה, וגם אחריה, הבריאות בישראל נשענה על שני מקורות עיקריים: פיתוח בריאות על-ידי הממשלה באמצעות בתי חולים ומרפאות בבעלות המדינה המופעלות על-ידי עובדי מדינה; וקופת חולים של ההסתדרות, אשר פיתחה מערך בריאות כוללני משלה. בדרך-כלל, שיקוליה של קופת החולים לא היו כלכליים אלא בהתאם לצורכי הבריאות, כפי שהיא שפטה אותם. כאשר חסר לה כסף, היא הכניסה ידה לקופת המדינה ושאבה ממנה לפי צרכיה. המטרות, בסופו של דבר, היו בריאות הציבור. קופות החולים האחרות היו קטנות במידה משמעותית, ובדרך-כלל קנו שירותים ממערכי הבריאות של קופת החולים של ההסתדרות.
בשנות ה-70 נערך הסכם בין ראש שירותי בריאות הנפש דאז, ד"ר טרמר, לבין קופת החולים של ההסתדרות. לפי הסכם זה, כל אזרח במדינה יקבל טיפול נפשי במרפאה לבריאות הנפש הסמוכה למקום מגוריו. פירוש הדבר היה שחברי קופת חולים של ההסתדרות קיבלו טיפול בחינם גם במרפאות של המדינה, ואילו אזרחי המדינה שאינם חברי קופת חולים של ההסתדרות קיבלו טיפול גם במרפאות של קופת החולים הכללית. מבחינות רבות, הסכם זה נמצא בתוקף עד עצם היום הזה, וישתנה רק אם וכאשר תיכנס לתוקף הרפורמה המוצעת בבריאות הנפש.
בשנת 1996 נכנס לתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי. לפי חוק זה, כל תושב במדינה חייב להיות מבוטח בקופת חולים כלשהי, וזכאי לקבל ממנה סל שירותים אחיד כפי שייקבע עבור כל הקופות על-ידי ועדה ציבורית, ובהתאם לאפשרויות הכלכליות של המדינה. כולנו מכירים את מחול השדים המתרחש כל שנה סביב "סל השירותים" והתרופות שאמורות להיכלל בו. בעייתיות זו נובעת מהאמור לעיל: ההוצאות על הבריאות הולכות ועולות, והמשק הציבורי מתקשה לממן אותן.
עם כניסתו לתוקף של חוק ביטוח בריאות הממלכתי, הוחלט לדחות את תחולתה של בריאות הנפש בתוכו, מתוך הכרה בייחוד של התחום ובסיבוכים המיוחדים שכרוכים בו. אגב, יש לציין כי גם תחומים אחרים – כמו בריאות הציבור, טיפול בילדי בתי הספר ובריאות השן – לא נכללו בחוק הבריאות.
מאז חלפו יותר מעשר שנים. במשרד הבריאות שקדו לתכנן את הכנסתה של בריאות הנפש לתוך חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אך יוזמה זו עדיין מתעכבת, אלא אם תיכנס לתוקף הרפורמה אשר עליה החליטה הממשלה.
עיון בנעשה בתחום ה"טיפול המנוהל" בארצות הברית מלמד, כי הגורמים המבטחים משתדלים לחסוך ולצמצם כמה שאפשר במתן טיפול נפשי למבוטחיהם, זאת באמצעות מנגנונים שונים המגבילים את הגישה והזכאות לטיפול נפשי ואת התדירות והמומחיות המושקעות בו. בבדיקה של עבודתם של פסיכיאטרים פרטיים בארה"ב נמצא (Olfson , Marcus and Pincus, 1999) כי בעשור שבין 1985 ל-1995 הפכו הביקורים במרפאות הפרטיות של הפסיכיאטרים קצרים יותר וכללו פחות פסיכותרפיה ויותר תרופות. בעיקר עלה מספר הביקורים שנמשכו פחות מעשר דקות! המחברים מסיקים שהמגמה בפסיכיאטריה היא פחות פסיכולוגיה ויותר תרופות. הם מייחסים מגמה זו (בנוסף לכניסתן של תרופות חדשות) בעיקר למגבלות כספיות שנדרשו על-ידי גורמים מבטחים: הפסיכיאטרים מנסים להגדיל את הכנסתם המצטמצמת באמצעות קיצור משך הפגישות, ופועל יוצא מכך הוא צמצום עבודתם עם הפסיכולוגים, אשר פעילותם מצריכה יותר זמן ועולה יותר כסף (Schreter, 1997). ברוב המקרים חברת הביטוח לא תמנע טיפול מהמבוטח אלא תיתן לו טיפול חלקי, תוך שהיא "מודיעה" לו שהוא מקבל טיפול אופטימלי. כך, למשל, טיפול קצר מועד מוצג כטיפול הבחירה (Eist, 1998). על כך זועקים סטריקר וחבריו (Metzel, 1998) כי "It is unfair and potentially fraudulent to provide limited service, either through explicit or implicit organizational policies, and then to present it to the public as comprehensive care" . ובתרגום חופשי: אין זה הוגן להציע טיפול מוגבל מסיבות תקציביות ולהציג אותו כטיפול הרצוי ביותר.
נראה כי חברות הביטוח הרפואי משקיעות מאמצים רבים להגביל את הנגישות והזכאות של מבוטחיהן לטיפול נפשי, או למזער טיפול זה למינימום, למשל באמצעות הגבלות על פנייה למומחים, בחירה מגמתית של ספקי הטיפול, בחירה של מטפלים פחות מומחים, ופיקוח קרוב וצמוד על התהליך הטיפולי, כאשר שיקולים כלכליים הם דומיננטיים יותר משיקולים טיפוליים
Eist, 1998, Rost, Zhang , Fortney et al, 1998, Miller &, Luft, 1994, US Istitute,1989)). מצל (Metzel, 1998) סיכם את סקירתו בקביעה ש: "Managed care companies across the country have treated mental health coverage as if it were a treatment to be avoided at all costs". ואילו חבר הקונגרס האמריקאי צ'רלס נורווד אמר כי "לעתים קרובות מדי השורה התחתונה ברפואה היא הרווח של החברה (הכוונה לחברת הביטוח הרפואי – צ.ג) ולא הבריאות של הפציינט". הסנטור אלפונס ד'אמטו, אשר הגיש יחד עם נורווד הצעה ל"חוק הגישה של מטופלים לטיפול אחראי" טען כי למעשה "כיום אין שוק חופשי בתחום הבריאות" (Ratnesdar, 1997).
סקירה זו של המצב בארצות הברית מעידה כי קיים יסוד לחששות שהעברת האחריות על הטיפול הנפשי לקופות החולים עלולה לגרום לירידה בטיפול שהמבוטחים יקבלו. המסקנה המתבקשת היא, שכאשר הטיפול הציבורי יצטמצם, האוכלוסייה תתחלק באופן חד יותר לשני חלקים: בעלי האמצעים שימשיכו לקבל טיפול פרטי בתשלום, וחסרי האמצעים שלא יקבלו טיפול כלל (או יקבלו טיפול מינימלי). יש לציין, כי בדרך-כלל קופות חולים הן גופים ללא מטרות רווח, אולם בתנאים של תקציבים מוגבלים הן מתנהגות כמו גופים למטרות רווח. המילים אחרות: הן צריכות לשמור שלא יפסידו כסף, זאת באמצעות חיסכון מרבי של הוצאותיהן (Pipal, 1995).
באחת ממדינות ארצות הברית שעברה לביטוח לפי שיטת הקפיטציה, הראה מעקב קפדני שבמקום המטרה המוצהרת של אספקת שירותים כוללניים של בריאות הנפש על בסיס תקציב מוגדר, ניתנו שירותים מינימליים: מה שהיה אמור להיות "מינימום" (רצפה) של טיפול נפשי הפך למקסימום (התקרה). מילותיו הכתובות של החוזה הביטוחי בין המבטח למבוטח (ובין המבטח למדינה או לקהילה) נשמרות פחות או יותר, אך לא רוחו שנועדה לשפר את בריאות הנפש ולעשותה זמינה יותר ושוויונית יותר. מחקר זה (Heflinger and Northrup, 2000) הראה שמספר הזכאים לטיפול נפשי ירד במעבר לשיטת הקפיטציה (לאחר שנקבעו זכאויות בשיטה מחמירה לפי אבחנות); שהשימוש באשפוזים – כולל אשפוזי יום – ירד בצורה דרמטית (מאחר שטיפול באשפוז הינו היקר ביותר); ושהדירוגים של יעילות ושל שביעות רצון היו נמוכים. המחברים מסכמים כי שיטת הקפיטציה משמעה שהסיכון הכספי מועבר לגורם המבטח, ועל כן התמריץ הברור והחד-משמעי שלו הוא לספק כמה שפחות שירותים. אין צורך כמעט לציין, ששירותים של מניעה והתערבויות מוקדמות נעלמו לגמרי. המחברים (Heflinger and Northrup, 2000) סבורים שקיימת נחיצות גבוהה לכך שקובעי הזכאות לטיפול ותכנית הטיפול לא יהיו עובדיה של חברת הביטוח.
ובארץ? שפלר (1998) טוען ש"הפיכת המערכת הטיפולית לכלכלית גרידא תכתיב למבטח אינטרס מוצהר לא לקנות מתוך סל הבריאות מה שלא נראה לו חיוני מספיק. אנו צפויים לחזור למצב שבו לא ברור שכל פונה יקבל את הטיפול המגיע לו, מתוך שיקול כלכלי".
האם יש הצדקה למימון ציבורי של טיפול נפשי? מחקרים שנעשו בארצות הברית הראו שלטיפול נפשי יש ערך רב בהעלאה של איכות החיים, במניעה של תחלואה (נפשית וגופנית),ובעלייה בפריון העבודה. מספר חברות גדולות השתכנעו לעשות לעובדיהן ביטוח בריאות הכולל פסיכותרפיה, זאת כאשר הוצגו בפניהם נתונים המראים שעובדים שיכולים לקבל טיפול נפשי נעדרים פחות מהעבודה, ושכל דולר המושקע בטיפול נפשי חוסך כמה דולרים הודות למניעת פרוצדורות רפואיות אחרות (1996 Reiner,). קיימות ראיות לכך שפסיכותרפיה אמבולטורית הפחיתה אשפוז (הן נפשי והן גופני)
(Mumford , Schlesinger , Glass et al., 1984; Anders, 1996) ושימוש בשירותים רפואיים
(1991 ,Caudill).
כמו כן, יש ראיות רבות לכך שלמצב נפשי ולטיפול נפשי יש השפעות על בריאות גופנית ונפשית ועל צריכה של שירותים רפואיים ואשפוזיים. מחקרים מצביעים על כך, שכ-60 אחוזים מההיעדרויות של עובדים מעבודתם ו-80- 90 אחוזים מתאונות העבודה נבעו מבעיות אישיות ומקושי לעמוד בלחץ. רמות גבוהות של מצוקה נפשית לא מטופלת מתחברות לרמה גבוהה של צריכה של שירותי בריאות לסוגיהם, ולהפך: כאשר לאנשים יש גישה לטיפולים נפשיים אמבולטוריים, השימוש שלהם בשירותים רפואיים אחרים יורד דרמטית. אנשים עם אבחנות נפשיות מכל הסוגים מופיעים אצל רופא המשפחה שלהם פי שתיים מאשר אנשים ללא אבחנות נפשיות (מסוכם אצל 1996 Reiner,).
ממצאים אלה חוזרים ומתאשרים במחקר ובמטא-אנליזה של מחקרים העוסקים בקשר שבין פסיכותרפיה לשימוש בשירותים רפואייםMumford, 1984) ,Schlesinger, Glass et al). גם חולים עם מחלות פיזיות כרוניות צרכו פחות טיפולים רפואיים כאשר היו בטיפול פסיכותרפויטי (1983, Schlesinger, Mumford, Glass). חברה אמריקאית שהציעה פסיכותרפיה לעובדיה מצאה במחקר נלווה כי על כל דולר שהוצע לפסיכותרפיה היא חסכה 5.78דולרים בשירותים רפואיים אחרים!
(1993Docherty,). לדעת מצל (Metzel, 1998), לפסיכותרפיה ערך רב הרבה יותר מכפי שחברות ביטוח רפואי סבורות, ומדיניות ההגבלה שלהן על צריכתה היא מוטעית ואולי אף מזיקה. טיפול נפשי אמבולטורי רב-מקצועי אינו רק עניין של מותרות – הוא כדאי. ריינר (1996) מסכם כי "Comprehensive mental health care is an affordable and cost efficient, in terms of dollar, workplace, physical wellness, and quality of life benefits". ובהמשך: "Mental health care, that is, psychotherapy and adjunctive therapies, yields high returns in terms of pragmatic indices".
במשך השנים הועלו טענות רבות כי המצב בבריאות הנפש הציבורי בארץ הוא גרוע, כי הטיפולים ארוכים וההמתנות ממושכות, ולכן דרושה רפורמה מקיפה. למעשה, מה שנחוץ הוא כוח אדם שמתאים לצרכים. המועצה הלאומית לבריאות הנפש קבעה לפי תחשיבים שערכה, כי במערכת הציבורית לבריאות הנפש בישראל חסרות 232 משרות (לוינסון, 1998). תחשיב של ועדה אחרת העלה חסר של 41 משרות (לוינסון, פופר ולרנר, 1996), וועדה נוספת דרשה להכפיל את היקף כוח האדם במערך בריאות הנפש הציבורי בישראל (מסמך הועדה, 1990).תחת זאת, ההצעה הנוכחית של הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש דורשת סגירה מוחלטת של כל המערך הממשלתי לבריאות הנפש (המרפאות הקהילתיות ששייכות למשרד הבריאות), מתוך תקווה שקופות החולים תפתחנה ממשאביהן שלהן מערך מקביל, שיתגבר על כל המצוקות של התורים וההמתנות ויספק את כל הביקוש לבריאות הנפש. ההערכה המקובלת היא, שאחרי שתתבצע ברפורמה בבריאות הנפש והיא תהיה נגישה כל האזרחים, הביקוש אליה לפחות יוכפל. לאור זאת, אפשר היה לצפות להגדלה משמעותית של תקציבי בריאות הנפש, אך לא כך הוא: מטרתה הלא מוצהרת של הרפורמה בבריאות הנפש היא לעשות אותה כלכלית יותר ולהעביר אותה תחת מנגנוני בקרה של ארגונים כלכליים במקום הצריכה ה"לא מבוקרת" הקיימת היום.
הניסיון הבינלאומי מלמד שמטרה זו אינה ריאלית. הוא מלמד שהגברת התחרותיות בתחום ביטוח הבריאות אינה בהכרח חוסכת הוצאות אלא עשויה להעלות אותן (Glaser, 1993), בעיקר כי חברות הביטוח נאבקות ביניהן על הגדלת מספר המבוטחים, למשל באמצעות פרסום, טכניקות שיווק ושיפור השירות (כמו בניית מרפאות חדשות ויפות). בין אלה יש רק מעט הפועלות עם הוצאה יעילה של תקציב מוגבל לטובת הבריאות של האזרחים. קליפורניה, למשל, נחשבת למדינה התחרותית ביותר בתחום ביטוח הבריאות בארצות הברית - ה"מגדל" של טיפול מנוהל ושל שוק חופשי – אך זו גם המדינה שבה קיים קצב הגידול המהיר ביותר בתחום ההוצאות לבריאות בארצות הברית: בשנת 1993 היו הוצאותיה על בריאות במקום השני מבין 50 מדינותיה של ארצות הברית!
(Socolar., Sager., and Hiam, 1992). אחת התוצאות המעניינות של המעבר לשיטת הטיפול המנוהל היתה שיותר מטופלים הגיעו למערכת הטיפולית, אך כל אחד מהם קיבל פחות טיפול(2004Sharfstein, ).
המעבר לטיפול מנוהל, דהיינו טיפול שבו חברה מממנת מתקצבת את הטיפול תוך פיקוח על זכאות ועל הטיפול שניתן, הניב בעיות קשות, אשר רובן לא קיבלו עד היום פתרון שישביע את רצון כל הגורמים המעורבים. הניסיון המצטבר מראה שרפורמות כאלה יש לבצע לאט ובזהירות, בצורה ניסויית, תוך איסוף מתמיד של נתונים לגבי תוצאותיהן ובשיתוף פעולה הדוק עם הגורמים המעורבים (Ridgely, Giard and Shern, 1999; Gold, Sparer and Chu, 1996). זאת משום שרפורמה בבריאות הנפש טומנת בחובה סיכונים לא פחות מאשר סיכויים: שלילת זכאות ממטופלים, מתן טיפולים גרועים או לא מספיקים, חיסכון יתר בהוצאות המביא לצמצום ההוצאות על בריאות הנפש, החלפת צוות מקצועי בצוות מקצועי פחות, שלילת רצף טיפולי, ירידה במעורבות הקהילתית ועוד (Ridgely, Giard and Shern, 1999; Gold, Sparer and Chu, 1996).
לאחר שסקר רפורמות שנעשו במערכות בריאות הנפש במדינת אוהיו, כותב הוגאן (Hogan, 1998) כי We are painfully aware that systems reform does not automatically lead to clinical" improvements and better outcomes". במאמר סקירה הגיעו כיסהולם וסטיוארט (Chisholm and Stewart, 1998) למסקנה כי "ברמת המדינה והחברה, הרי שמבחינה כלכלית נעשים מאמצים לרפורמות בהוצאות על בריאות הנפש באמצעות הגבלת הגישה לשירותים אלה. הנכונות של החברה להגדיל הוצאות אלה לשם העלאת שוויוניות ברמת הטיפול תלויה בפרדיגמת הערכים של החברה". ובהמשך: "הכנסת רפורמות כאלה ברמת המממנים והספקים עוזרת במיקוד תשומת הלב בתהליכי הערכה וקביעת קדימויות, אך גם מכניסה מניעים מעוותים להיסט של השקעות ולהסרה של מה שנראה כשומן מיותר', מה שעלול להביא להגבלת הגישה לטיפול או לרציפות של טיפול נפשי הולם לזקוקים לו".
בניסיון למדיקליזציה של התחום, כלומר התייחסות אליו מבחינה כלכלית כמו אל תחומי הרפואה האחרים, אבדו כמה מתכונותיו המיוחדות ומיתרונותיו הברורים, כגון שיקום תעסוקתי, חברתי ודיורי. ביטוח רפואי נוטה לממן בעיקר מה שהכרחי באופן אקוטי ולצמצם עד כמה שאפשר השקעה במצבים כרוניים. יש ראיות רבות לכך שהאוכלוסייה הכללית מעדיפה לקבל טיפול ממי שנתפסים כמומחים בתחום בריאות הנפש מאשר מעובדים של מערכת הבריאות הכללית, כמו רופאי משפחה (ראו למשל Taylor et al, 2004).
שינויים במערכות הבריאות, הכוללים דיווח על זכאות ועל תשלומים, כרוכים בבעיות של סודיות רפואית, בעיות אשר קשה מאוד לפותרן גם תחת חוקים מחמירים והשגחה קפדנית של הרשויות (ראו למשל Lorence, 2004). בעיות שהן מהותיות כרוכות בהתחלפות של צוות מטפל, למשל כי המרפאה המטפלת מתחלפת במכרז, או משום שלעובדים אין קביעות. תופעה זו "הינה בעיה המופיעה בסקטור הפרטי בבריאות הנפש המנוהלת" (Albizu-Garcia et al '2004). לעומת זאת, ראש שירותי בריאות הנפש בישראל סבור כי "אין חובה ביציבות של מטפלים ואין בעיה עם תחלופה של אנשי צוות" (זוהר, 2006).
יש ראיות מוצקות לכך שגורמים מממנים ו/או מבטחים נוטים לדחות בקלות רבה תביעות של מטופלים לטיפולים נפשיים יותר מאשר תביעות לטיפולים רפואיים (Murray and Henriques, 2004). כדאי לציין שמחקר זה נעשה תחת "חוק השוויון" האמריקאי בתחום הבריאות, אשר נחקק בשנת 1996 במידה רבה מתוך תחושה שמגזרים שונים באוכלוסייה אינם זוכים למיצוי זכויותיהם בתחום הטיפול הרפואי. מתברר, שגם עם חוק זה קל יותר לחברות ביטוח לדחות תביעות לטיפול נפשי. קיימות ראיות רבות לכך שהאוכלוסיות החלשות ביותר (חולי נפש, זקנים, חסרי השכלה, מהגרים, זרים, ילדים וכו') ממצים הכי פחות את זכאויותיהם, או במילים אחרות - מקבלים הכי פחות טיפול(Gibelman and Mason, 2002) (לגבי ילדים, ראו למשל peele, Lave and Xu, 1999; Cook et al, 2004; לגבי עניים, ראו למשל Alegria et al, 2001).החולים ביותר (חולים כרוניים) הם בעלי הסיכוי הגבוה ביותר להיפגע מתקצוב חסכוני של משאבי הטיפול (Mechanic and McAlpine, 1999). לעומת זאת, התקציב המוגבל של בריאות הנפש מתחלק כך שחלק קטן מהמשתמשים בו מקבל את חלקו הגדול של התקציב (Peele, Lave and Xu, 1999).
ההשפעה הברורה ואולי החמורה ביותר של גישת ה"טיפול המנוהל" היא שהטיפול נעשהלפי שיקולים של חיסכון כלכלי יותר מאשר של יעילות הטיפול (Gibelman and Mason, 2002). לדוגמה: טיפולים ארוכים ונחוצים מוחלפים בטיפולים קצרים, לרוב התנהגותיים, שנועדו לפתור משברים יותר מאשר לטפל בגורמים להם או באישיות המטופל (Mitchell, 1998).במקום שהטיפול יינתן לפי תכנית טיפולית אינדיבידואלית המותאמת למטופל ולצרכיו, נדרשת תכנית טיפולית סטנדרטית המבוססת על אבחנה (Kadushin, 1998).בנוסף, החופש של המטפל מוגבל על-ידי הדרישה לשימוש ב"טיפול לפי מדריך" (MANUALIZED TREATMENT) (Mithchell, 1998).
מנקודת ראות של מבוטחים ושל מטפלים, יש חששות מבוססים כי למעבר לשיטת "הטיפול המנוהל" (managed care) יהיו השלכות מרחיקות לכת על הערכות מקרים ועל מתן אבחנות, על תכנון הטיפול ועל ביצועו (ראו למשל Gibelman and Mason, 2002). במקום לווסת צריכה של שירותי בריאות הנפש על-ידי יצירת איזון נכון בין הוצאות ציבוריות (למשל באמצעות הגורם המבטח או הממשלתי) להוצאות פרטיות (למשל באמצעות השתתפות עצמית), החברות המממנות מתערבות בתהליכים של קבלת החלטות, אבחון ושיטות טיפול (Frank and Goldman, 2001). בז'רגון המקובל מדובר על "פקידים שמכתיבים למטפלים". בסקרים שנעשים נמצא באופן עקבי כי רוב המטפלים מכל המקצועות הטיפוליים סבורים כי הטיפול המנוהל משפיע לרעה על עבודתם המקצועית ועל האתיקה שלהם (Danzinger and Weifel, 2001). מתברר כי מטפלים רבים, גם כאשר אינם מסכימים עם הגישה ועם התכתיבים של הגורמים המבטחים או המממנים, מתאימים את עצמם אליהם על-ידי ניסוח אבחנות ותכניות טיפול אשר נועדו להתאים לדרישות המבטחים/מממנים יותר מאשר להערכותיהם ביחס לנתוני המקרה והמטופל בפועל (Gibelman and Mason, op. cit). במילים אחרות, נוצרת סתירה בין הפרקטיקה המקובלת של בריאות הנפש לבין דרישותיהם של גורמים מבטחים.
למצב עניינים זה יש השלכות מרחיקות לכת על האתיקה של המקצוע ( Mechanic, 1997,Duska, 2000), ולא פחות חמור – על יעילותו (Austad et al, 1998), עד כדי כך שנטען כי ייתכן שטיפול מנוהל וטיפול יעיל אינם יכולים להתקיים בצוותא (Epstein, 1997).
סקר שנערך לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי (Shekhar, Sharan & Saraceno, 2003) מראה שיש יחס כמעט ישר בין שיעור ההקצאה לבריאות הנפש לבין רמת ההתפתחות של המדינה. המדינות שאין בהן הקצאה ציבורית לבריאות הנפש הן מדינות העולם השלישי באפריקה ובאסיה. ניתן למצוא מתאם ישר בין מידת העושר והמפותחות של מדינה לבין הוצאותיה המוצהרות על בריאות הנפש. כלומר: ככל שמדינה מפותחת יותר ועשירה יותר, כך היא מוציאה יותר על בריאות הנפש. יתר על כן, בעוד שבמדינות מפותחות, כ-60 אחוזים מכלל ההוצאה הלאומית על בריאות הנפש הם ציבוריים וממומנים ממסים, הרי שבמדינות לא מפותחות רוב ההוצאות על בריאות הנפש באות מכיסיהם הפרטיים של האזרחים (כלומר, של השכבות העשירות יותר באוכלוסייה). בסקר זה (hekhar, Sharan & Saraceno, 2003) נמצא, כצפוי, שבריאות נפש, הנשענת במידה יתרה על מימון עצמי של המטופלים, גורמת לירידה בזמינות של הטיפול הנפשי ולפחות שוויוניות ברמת השירותים בין אלה שיש להם (לשלם) לבין אלה שאין להם (ואשר נשענים על המעט שהשירות הציבורי או הביטוחי נותן).
* הכותב הינו פסיכולוג קליני העובד במרפאות לבריאות הנפש של משרד הבריאות בעכו, בכרמיאל ובמכון עמית בחיפה. הדעותוהעמדות המובעות לעיל הינו שלו ובאחריותו ואינן מייצגות את משרד הבריאות. כתובת להתכתבות: ת.ד. 3626 חיפה 31036, tsvigil@bezeqint.net
זוהר, א. למה להחמיץ הזדמנות לעוד כישלון מפואר? "הארץ", 24.11.2006.
לוינסון, ד. סקר כוח אדם במרפאות לבריאות הנפש בישראל, משרד הבריאות, 1998.
לוינסון, ד. פופר, מ. לרנר, י וחב'. שימוש בשירותים מרפאתיים לבריאות הנפש בישראל - שיעורים ודפוסי צריכה: ניתוח נתונים מסקר ארצי, מאי 1986, וממעקב, 1994. משרד הבריאות, 1996.
מסמך הוועדה לתכנון השירות הקהילתי, משרד הבריאות, 1990.
משרד הבריאות, בריאות בישראל - שירותי מדע ומחשוב, 1998.
שפל,ר ג. רב-שיח על הרפורמה בשירותי בריאות הנפש. חברה ורווחה, 1998; י"ח (1): 213-22.
Alegria M., McGuire Th., Vera M. et al – Changes in access to mental health care among the poor and nonpoor: results from the health care reform in Puerto ric. American Journal of Public Health 91: 1431-1435, 2001.
Anders G, Health against Wealth; HMO and the breakdown of medical trust. New-York, Houghton Mifflin, 1996.
Albizu-Garcia C., Rios R., Juarbe D., and Alegria M – Provider turnover in public sector mental health care. Journal of Behavioral Health services and Research 31, 2004.
Austad C. S., Ariel-Hunter R. D. and Morgan T. C. – Managed health care, ethics, and psychotherapy. Clinical psychology: Science and Practice 5: 67-76, 1998
Caudill M,. Decreased clinic use by chronic pain patients: response to behavioral medicine intervention. Clin J Pain, 1991; 7: 305-310.
Cook J. A, Helfinger C. A., Hoven Ch. W. et al - A multi-site study of Medicaid-funded managed care versus fee-for-service plans effects on mental health service utilization of children with severe emotional disturbance. Journal of Behavioral Health Services and Research 31(4), 2004.
Danziger P. R. and Weifel E. R. – The impact of managed care on mental health counselors: a survey of perceptions, practices, and compliance with ethical standards. Journal of mental health Counseling 23: 137-151, 2001.
Duska R. G. – Managed care and insurance: some ethical considerations. Journal of Financial service Professionals 54: 68-77, 2000.
Eist H I, Treatment for major depression in managed care and fee-for-service systems. Editorial in Am J Psychiat, 1998; 155: 859-860.
Epstein A. M. – Medicaid managed care and high quality: can we have both? Journal of the American Medical Association 278:1617-1621, 1997.
Frank R. G. and McGuire Th. – Economics and mental health. In A. J. Culyer and J. P. Newhouse (eds.), Handbook of Health Economics. Amsterdam, Elsevier, 2000.
Frank R. G., Goldman H. H. and McGuire Th. – Will parity in coverage result in better mental health care? New England Journal of Medicine 345: 1701-1705, 2001.
Gibelman M and Mason S. E. – Treatment choices in a managed care environment: a multi-disciplinary exploration. Clinical Social Work Journal 30: 199-216, 2002.
Glaser W. A. – The competition vogue and its outcome. The Lancet 341: 805-812, 1993.
Heflinger C. A. and Northrup D. – What happens when capitated behavioral health comes to town? The transition from the Fort Bragg demonstration to a capitated behavioral health contract. The journal of Behavioral health services and research 27: 390-406, 2000.
Kadushin G. – Adaptations of the traditional interview to the brief-treatment context. Families in Society 79: 346-357, 1998.
Lorence D. P. – Confidentiality measures in mental health delivery settings: report of U.S. health information managers. Journal of Behavioural Health Services and Research 31: 199-207, 2004.
Mechanic D. – Managed care as a target of mistrust. Journal of the American Medical association 277:1810-1811, 1997.
Mechanic D. and McAlpine D. D. – Mission unfulfilled: potholes on the road to mental health parity. Health Affairs 18: 7-21, 1999.
Metzl JM, Psychotherapy, managed care, and the economy of interaction. Am J Psychother, 1998; 52: 332-352.
Miller RH, Luft HS, Managed care plan performance since 1980. J Am Med Assoc, 1994; 271: 1512-1519.
Mitchell C. G. – Perceptions of empathy and client satisfaction with managed behavioral health care. Social Work 45: 4-4-411, 1998.
Mumford E. Schlesinger H, Glass HG et al., A new look about reduced cost of medical utilization following mental health treatment. Am J Psychiat, 1984; 141: 1145-1158.
Murray M. E. and Henriques J. B. – A test of mental health parity: comparison of outcomesd of hospital concurrent utilization review. Journal of Behavioural Health Services and Research 31(3), 2004.
Olfson M, Marcus SC, Pincus HA, Trends in office-based psychiatric practice. Am J Psychiat 1999; 156: 451-457.
Peele P. B., Lave J. R. and Xu Y. – Benefit limits in managed behavioral health care: do they matter? The Journal of Behavioral health Services and Research 26: 430-42, 1999.
Pipal EJ, Managed care: is it the corpse in the living room? an expose. Psychotherapy 1995; 32: 323-332.
Reiner JP, The pragmatic relevance and methodological concerns of psychotherapy outcome research related to cost effectiveness and cost-offset in the emerging health care environment. Psychotherapy 1996; 33: 216-224.
Ridgely M. S., Giard J. and Shern D. – Florida’s Medicaid mental health carve-oyt: lessons from the first years of implementation. Journal of Behavioral Health Services and Research 26: 400-416, 1999.
Rost K, Zhang M, Fortney J et al, Expenditures for the treatment of major depression. Am J Psychiat, 1998; 155: 883-888.
Schlesinger HJ, Mumford E, Glass GV et al, Mental health treatment and medical care utilization in a fee-for-service system: outpatient mental health treatment following the onset of chronic disease. Am J Pub Health, 1983; 73: 42-429.
Schreter RK, Essential skills for managed behavioral health care. Psychiatr Serv 1997; 48: 653-658.
Sharfstein S. S. – Managed behavioral health services: perspectives and practice. Book review, American Journal of Psychiatry 161: 1726, 2004.
Shekhar S., Sharan P. and Saraceno B – Budget and financing of mental health services: baseline information on 89 countries from WHO`s project atlas. International Journal of Mental Health Policy and economics 6: 135-143, 2003.
Socolar D., Sager A., and Hiam P. – Competing in death: California’s high-risk system. Journal of American Health Policy 2: 45-50, 1992.
Stricker G, Abrahmson DJ, Bologna NC et al, Treatment guidelines: the good, the bad, and the ugly. Psychotherapy 1999; 36: 69-79.
Taylor S. L., Burman M. A., Sebourne C., Anderson R., and Cuningham W. E. – The relationship between type of mental health provider and met and unmet mental health needs in a nationally representative sample of HIV positive patients. Journal of Behavioural Health Services and Research 31: 149-163, 2004.
U. S. Institute of Medicine Committee on Utilization Management by Third Party: Controlling costs and changing patient care? The role of utilization management. Washington D. C., National Academy press, 1989.
צבי גיל רפורמה בריאות הנפש פסיכולוגיה קלינית פסיכולוגיה חברתית פסיכותראפיה פסיכודיאגנוסטיקה טיפול קבוצתי ייעוץ נפשי שיקום ראש
בקשה לרישום משתמש חדש