מצבי לחץ טראומטים- ד"ר נועה ברק פסיכולוגית קלינית ורפואית
מצבי לחץ טראומטים- ד"ר נועה ברק פסיכולוגית קלינית ורפואית
שערו בנפשכם כי ברגע זה בו אתם מעיינים בכתבה, פולש טרוריסט לביתכם, ומתחיל לרסס את הבית בכדורים מטווח קצר. סגרו את עיניכם והעלו תמונה נוראית זו. מה אתם חשים בגוף? מה המחשבה הראשונה שעולה במוחכם? איזה רגש עולה ומבצבץ ?.
קרוב לודאי שאם נכנסתם לתרגיל דמיוני זה, התחלתם לחוש בדופק מואץ, נשימה מהירה, מתח שרירי, צמרמורת וזיעה קרה. מבחינה רגשית, אתם עלולים להגיב בהלם רגשי, חרדה, פחד, צער רב, כעס או חוסר אונים. יתכן ותחושו בלבול, קושי בחשיבה, או חשיבה שתראה מוזרה בעינכם. אם האירוע היה מתרחש חס וחלילה, סביר להניח כי היו גם שינויים התנהגותיים כגון: שינוי בדפוסי התנהגות קבועים, נסיגה חברתית, קושי בקבלת החלטות וכיוצא בזה.
כל הסימנים האלה מאפיינים תגובות טראומתיות ראשוניות, שהן תגובות נורמליות לחלוטין האופייניות למרבית האנשים שנחשפים לטראומה, אם כי לא לכולם. כמה ימים לאחר האירוע, יתכן שתראו לפתע תמונות מן האירוע (פלשבק), ויעלו בכם מחשבות טורדניות בהקשר לאירוע. אולי אף תתקשו בשינה ותחלמו חלומות בלהה, תהיו עצבניים ובלתי מרוכזים ותחושו התקפי זעם, פאניקה או בכי. יתכן שתמצאו את עצמכם בוהים בחלל.
אוקי, אתם נורמלים לחלוטין. כל התופעות האלה הן דוגמא לתגובות לחץ קיצוניות שמופיעות לעיתים קרובות לאחר אירוע טראומתי. תגובות אלו אינן עקביות והן יכולות להתהפך כהרף עין. הן עלולות להמשך מספר ימים או אפילו כחודש ואז להעלם לחלוטין. לעיתים, הן נשארות יותר זמן ומתחילות להתגבש לתסמונת פוסט טראומתית. (ראה שאלון מצורף).
בכלי התקשורת נהוג להשתמש במונח טראומה לעיתים קרובות, גם אם אין מדובר בהסבר המדויק של המונח. במדורי הספורט לדוגמה, נראה מדי יום את הכותרת הבאה: "עשרות אלפי אוהדים בטראומה לאחר ההפסד הצורב". טראומה? מהפסד צורב?. זה נשמע נפלא, אבל ממש לא נכון מקצועית. אם לא די בכך, הרי כל אחד ואחת מאתנו, לא ישכחו לפחות פגישה עיוורת אחת שעברו במהלך חייהם הרומנטיים שהייתה עבורם טראומטית. וכך אנו רואים שהשימוש במונח טראומה הפך לשגור ויום יומי בקרב הציבור וזה אולי הרגע להבהיר מה היא טראומה.
המונח טראומה מקורו במונח היווני טראמוס שפירושו פצע שנגרם באופן פתאומי. בהקשר הפסיכולוגי, פצע נפשי. אם מצב לחץ מוגדר כמצב בו האורגניזם עומד בדרישה אותה הוא חייב למלא באמצעות משאביו, הרי ניתן לראות במצב טראומתי, מקרה מיוחד של מצב לחץ המאופיין בעוצמתו הרבה ובאופיו (איום על חיי אדם או על שלמות גופו או על אלו הקרובים לו). למרות שהתופעה של תגובה נפשית טראומתית היא אחת מאבני היסוד של הפסיכולוגיה המודרנית,
(פרויד בנה את הפסיכואנליזה סביב המושג של טראומת ילדות), ההכרה בתסמונת הפוסט טראומתית וקטלוגה הרשמי כהפרעה נפשית באה רק בשנות ה-70תחת לחץ כבד של חיילים שנלחמו במלחמת ויאטנם. חלק ממשוחררי ויאטנם שסבלו מהתסמונת הזו ( מחקרים אפידימיולוגיים מעמידים את מספרם בין 10-15% מכלל החיילים האמריקאים שנלחמו בויאטנם), תבעו הכרה זו על מנת לקבל פיצוי וטיפול על פגיעתם הנפשית. גם בישראל, זכתה הבעיה של נפגעי הלם קרב (טראומה על רקע צבאי) להכרה לאחר מלחמת לבנון, למרות שהתופעה הייתה ידועה זמן רב קודם לכן, ולתשומת לב מיוחדת רק בשנים האחרונות. ההגדרה הראשונה של התסמונת הטראומתית עיפ" אגודת הפסיכיאטרים האמריקאית apa קבעה כי: "זוהי תגובה שבאה כתוצאה של אירוע בלתי רגיל שגורם לתגובה חריפה שמתבטאת בפחד, חוסר אונים ותחושת אימה הקשורים לאיום על החיים או על השלמות הפיזית או הנפשית של האדם או הקרובים לו.
מעניין לציין כי במהדורות חדשות יותר של מדריך האבחון הפסיכיאטרי שונתה ההגדרה והוצא ממנה המשפט המתייחס לאופי האירוע, דהיינו לחריגותו. כיום, נוטים אנשי בריאות הנפש לא להדגיש את היותו של האירוע הטראומתי בלתי רגיל הן בשל היותן של טראומות דבר שבשגרה, והן בשל העובדה כי לא חייב להיות קונצנזוס לגבי חריגותו של האירוע, מספיק שהוא יהיה קיצוני עבור הנחשף. דוגמא טובה לכך היא אובדן של חיית מחמד כמו כלב. עבור אדם אחד זה אירוע לא נעים בעוד עבור אדם אחר, למשל אדם ערירי שהכלב הוא כל עולמו, זוהי טראומה קשה מנשוא. במילים אחרות, למרות שישנם אירועים שיש עליהם הסכמה כי הם אירועים טראומתיים עבור מרבית הציבור (למשל מוות פתאומי או רצח של ילד), התפיסה של אירוע כטראומתי, היא חוויה אישית של הנחשף. דוגמא מעניינת לכך היא מטופל שהגיב בצורה טראומתית קשה וממושכת לפליטת כדור מנשקו בעת תרגיל שדה בשעת לילה. למרות שלא נגרם נזק לאיש, אי הודאות לגבי תוצאות הפליטה, שנמשכה 5 דקות, די היה בה כדי להביא לתוצאות נפשיות קשות ביותר. התברר כי חוויה זו "יושבת" על חוויות לא מעובדות קשות הרבה יותר שהן למעשה הגורם לתסמונת הפוסט טראומטית. נפשית ראוי לציין כי אירועים טראומתיים יכולים להיות אישיים כגון: תאונת דרכים, ניצול מיני, פגיעה, אונס או רצח, או ציבוריים כגון: פיגועים, רעידת אדמה, שריפה, הצפה, או מלחמה.
למרות שיש דמיון רב בין התגובות לאירועים טראומתיים שונים, נט"ל , המרכז לסיוע לנפגעי טראומה על רקע לאומי, (שכותבי מאמר זה משתייכים אליו) , רואה בטראומה על רקע לאומי תופעה ייחודית.
ראשית, טראומה על רקע לאומי משפיעה על מעגלי פגיעה רחבים יותר, בשל העובדה שהיא מגיעה להכרה ציבורית רחבה יותר (כולנו חווינו את הלינץ ברמאללה באמצעות הטלוויזיה). שנית, העובדה כי החשיפה לטראומה על רקע לאומי באה כתוצאה מהיותנו אזרחי המדינה, משנה לעיתים את ההתייחסות לפגיעה ואת יחסי הגומלין בין הנפגע למדינה.
מדוע אנו מגיבים למצבי לחץ טראומתיים בצורה שתוארה לעיל?
הבסיס למכלול התגובות שתוארו והעובדה שהן שכיחות, לפחות באופן זמני באוכלוסייה רחבה נובע מההתפתחות האבולוציונית של המין האנושי וממבנה מוח האדם. האינסטינקט ההשרדותי שממנו נגזר דפוס ההתנהגות הידוע בכינוי "תגובת בריחה ותקיפה" מכתיב את מכלול התגובות הפיזיולוגיות והרגשיות ומעצב את התגובות האישיות\ חברתיות והקוגניטיביות
דרך אחרת להסביר את החוויה של פיגוע טרור אותו דמיינתם, הוא לצייר אותו כמובנה ברצף החיים המובן מאליו. כרגע, כאשר אתם ממשיכים בקריאת הכתבה, אתם מניחים באופן מודע או שלא במודע, כי בסיום הקריאה תמשיכו בשגרת חייכם ותרגישו באופן יחסי בטוחים בקיומכם. אדם שחווה חוויה כמו זו שתיארנו, אינו יכול להמשיך בשגרה היום יומית. ההנחות המקובלות על אי פגיעותכם, היותם של בני אדם טובים מיסודם, היותו של העולם מקום בטוח והגיוני יחסית, וציפייה לעתיד טוב יותר, מתרסקות עקב האירוע הטראומתי "אני כבר לא אותו אדם שהייתי לפני הפיגוע" יאמרו חלק מכם, "הכל נראה מאיים ומפחיד" יתלונן חלק אחר, "קשה לתכנן את המחר", יטענו אחרים. במובן מסוים, ניתן לומר כי קטיעת רצף החיים המקובל, מביאה את האדם הסובל מתסמונת פוסט טראומתית להיתקע במקום בו אירע האירוע מבלי יכולת להתקדם הלאה.אי היכולת לעכל ולעבד את החוויה הטראומתית, מותיר את הנפגע בבועת זמן ומנתקת אותו מהמציאות העכשווית ובודאי מזו העתידית. לא פלא, אפוא, שנפגעים פוסט טראומתיים מתקשים לתפקד בחברה הן מבחינה מקצועית, חברתית, ומשפחתית.
מעניין לציין כי מחקרים בשנים האחרונות שבדקו זיכרונות של חוויות טראומתיות בקרב נפגעים פוסט טראומתיים, מצאו כי החוויה מאוכסנת במוח באזורים לא מילוליים. במילים אחרות, קשה לאותם נפגעים לעבד את החוויות הטראומתיות שלעיתים קרובות נזכרות בצורה מקוטעת ולהפכן לסיפור נרטיבי רצוף. משמעות אחרת היא, כי בכדי לעבד חוויות טראומתיות, מן הראוי להשתמש גם בטכניקות לא מילוליות.
.סוגי טראומה:
1. טראומה פשוטה- נגרמת בעיקר בבגרות ולעיתים קרובות מאירוע חד-פעמי.
תגובות אופייניות: שחזור מלא של פרטי הטראומה, ניסיון לנבא טראומות נוספות, שינויים בתפיסת העולם
2.טראומה מורכבת- טראומה ממושכת בילדות המאופיינת בטראומה לאישיות לא בשלה.
גורמי אישיות: עד לאמצע מלחמת העולם השניה רווחה הדעה כי יש מועדות אישיותית להופעת פוסט טראומה. התבססות על התיאוריה הפסיכואנליטית המייחסת חשיבות רבה לאירועים בתקופת הילדות ומקום שולי לאיום בגיל המבוגר, הקנתה חיזוק נוסף לתפיסה זו. פרויד סבר כי כל טראומה הפוקדת את האדם בבגרותו אינה אלא ריאקטיבציה של טראומת ילדות.לכן הסיקו כי קיים הבדל בין אלו שאינם לוקים או כן לוקים בפוסט טראומה בחוסן בסיסי שונה.
במלחמת העולם השניה דווחו על שיעור גבוה 60%-95% של תכונות שנחשבו כנוירוטיות באוכלוסיית חיילים שאובחנו כנפגעי תגובות קרב. אולם, מחקרים מבוקרים שנערכו מאוחר יותר לא מצאו שום הבדל בין חיילים שלקו בתגובות קרב ואלו שלא מבחינות אישיותיות.
בארץ, נערכו מחקרים רבים על המועדות האישיותית לתגובות קרב מאז מלחמת יום הכיפורים. לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות של נפגעי תגובות קרב לבין כלל האוכלוסייה .בנתונים אישיותיים. גם מחקרים נוספים במלחמת שלום הגליל שהיו מקיפים מאוד, בטלו את הקשר בין מועדות אישיותית לבין היפגעות מתגובות קרב.
גורמים חיצוניים: אין ספק לגבי השפעתם של גורמים חיצוניים. הגורמים העיקריים המשפיעים על ההיפגעות בטראומה הם עוצמת האיום ומשך האיום.
עוצמת האיום: ככל שגדלה עוצמת האיום או ככל שהוא מתמשך, כך גדלה הסכנה לפיתוח טראומה.
האדם מנסה להתמודד עם חוסר האונים בשני מסלולים עיקריים:
1. מנסה לשלוט ככל האפשר על עולמו ולהשפיע עליו בצורה שתמנע פגיעה בו.
2. הוא מנסה להבין את החוקיות בעולם כדי לאפשר ניבוי וסדר בתופעות שאינן בשליטתו. העדר שליטה וידע על החוקיות של האיום ועל המשאבים להתמודדות עמו עלולים להביא את האדם למצב של טראומה.
איום מתמשך גורם להתדלדלות המשאבים להתמודדות וכך גדל הסיכון להיווצרות טראומה. כל אדם עלול להיקלע למצב טראומטי. כל אדם עלול להגיב בחוסר ישע מול איום קיצוני על חייו ולפתח תגובה פוסט טראומטית לאחר מכן. בהקשר זה, כדאי לציין את
התופעה של הזדהות עם השובים הידועה לפעמים כסינדרום פטרישיה הרסט. ביתו של איל העיתונות הרסט נחטפה ע"י ארגון טרוריסטי אמריקאי שהתעלל בה קשות במשך תקופה ממושכת. היא הזדהתה עם החוטפים ונחשפה למצלמות הטלוויזיה כאשר שדדה בנק ביחד עם שוביה.
ההזדהות עם התוקפן היא תופעה שכיחה, חלק ממנגנון טבעי של הישרדות. הזדהות זו היא מנגנון הגנה שעוזר לנפגע לחוש בטוח יותר בעת השבי.
איום ממושך במיוחד בתקופת הילדות או כאשר הוא מלווה בתחושה ממושכת של חוסר תקווה, כמו במחנות ההשמדה, עלול לגרום לשינויים קשים במבנה האישיות.
התעללות בילדים שמתחילה בשלבי התפתחות מוקדמים עלולה לגרום לשתי תסמונות קשות: הפרעת אישיות גבולית והפרעת זהות דיסוציאטיבית, המוכרת גם בשם אישיות מרובה.
התופעה הראשונה מאופיינת בניתוק קשה בין הרגש והקוגניציה, ואילו התופעה השנייה מאופיינת בכך שחלקי אישיות הזוכרים אירועים ספציפיים מנותקים זה מזה ופועלים ללא שיתוף פעולה או אף זה נגד זה.כשמשך האיום מתארך צפויות טראומות קשות יותר. לדוגמא: התעללות ממושכת בילדים, שהייה ממושכת בשבי.
תגובות אופייניות :הכחשה ותרדמת חושים,מצבי טראנס ודיסוציאציה, זעם ותוקפנות כלפי חוץ.
נתונים סביבתיים: כשאדם עומד מול איום, הוא מעריך את עוצמת האיום ובודק עד כמה חזקים המשאבים הפנימיים והחיצוניים להתמודד עם האיום.
1. קיומו של מידע כולל ומפורט על האיום, על דרכי ההתמודדות ועל החוקיות הכרוכה בתנאים ובמצב האדם.
2. קיום מנהיגות המספקת מידע על האיום, מכוונת להתמודדות פעילה ומארגנת אותה.
3. הימצאות תמיכה חברתית ( שותפות גורל, מידע, עזרה, משאבים).
התגובה לטראומה היא התנסות בחוויה של חוסר אונים ומשפיעה על האדם גם לאחר שהאיום חלף.
התמודדות עם חוויה זו מראש או בדיעבד קשורה ברכישת שליטה לצמצום השרירותיות. כל מידע שניתן לאדם שנמצא תחת איום עשוי לעזור לו להתמודד ולמנוע ממנו את תחושת חוסר האונים. למשל: אדם שחלה במחלה קשה, זקוק למידע מוסמך מרופא על מנת להחליט החלטות החשובות לתפקודו, דבר המאפשר לו להתמודד עם המחלה.
כשקיים איום קבוצתי כמו במלחמת המפרץ האיום של לוחמה כימית, המידע שסופק לציבור היה חיוני כדי להרגיש בשליטה ולתפקד טוב יותר. בהיעדר מידע גוברת תחושת השרירותיות וגובר הסיכון להיקלע למצב של חוסר אונים.
הצורך במידע קיים גם בשלה הפוסט טראומטי שבו זקוק הניצול להבנת תהליך התגובה וחוקיה כדי למקד את מאמציו בהחלמה. מנהיג: ככל שהאיום מורכב יותר, עולה הצורך במנהיגות. יש צורך במישהו מכוון כמו רופא, מנהיג או הורה על מנת לספק מידע מוסמך,להגדיר את מהות האיום וגבולותיו וע"י כך לצמצם את החרדות הלא רציונליות, לכוון,ולארגן דרכי התמודדות.
תמיכה חברתית: חשובה לאיכות החיים בכלל וחשיבותה עולה בעת מצוקה. מספקת שותפות גורל ונורמליזציה. מאפשרת תחושה של נורמליות כשאדם יודע שהמצוקה לא אישית ושותפים לה עוד אנשים. גם במצבי איום אזרחיים כמו פיגועים, אסונות טבע וכ"ו, כמות התמיכה החברתית ואיכותה, משפיעים על העדר חולי ועל שיפור ההתמודדות.
הטיפול:
בשלב המכה- המטפל עוזר למטופל לחדש את ההתמודדות ולהבין בצורה משופרת את האיום ואת כיוון ההתמודדות על ידי חינוך, סטביליזציה ושיתוף אנשים בניגוד להתכנסות ולנסיגה. אחד הדברים החשובים בשלב זה הוא לדבר על התגובות הרגשיות שעומדות מאחורי הסימפטומים הגופניים.
בשלב הפוסט טראומתי:. ערעור הנחות היסוד, תחושה חוזרת של חוסר אונים וציפייה מתמדת לקטסטרופה נוספת, הופכת לחלק מהחיים. ככל שעובר זמן רב יותר והנפגע לא מחלים, הפרוגנוזה קשה יותר.
שלב נוסף בעיבוד החוויה הטראומתית הוא התניה מחודשת של הזיכרונות והתגובות הטראומתיות DECONDITIONING, כלומר, ניסיון להוציא מהחוויות הנורמליות את העוקץ הטראומתי (לדוגמא: רעש אופנוע בגבול הצפון שיהפוך בחזרה לרעש אופנוע במקום שריקת קטיושה).
לאחר מכן ניתן לדבר על הבניה מחדש של החוויה הטראומטית על ידי:
א. שינוי תפיסת העצמי - אני לא פגיע או שביר באופן שאינו ניתן לתיקון, אלא אני פגיע באופן חלקי, אבל אני יכול להתמודד.
ב. שינוי תפיסת העולם – העולם אינו מקום מסוכן שמזמן פרעות וסכנות, יש בו גם יופי והנאות.
ג. שינוי בתפיסת אחרים – אנשים הם לא רק מסוכנים ומפחידים, אלא גם אמינים.
ד. שינוי בתפיסת העתיד – העתיד קיים ויש תקווה.
שלב נוסף הוא התמודדות פעילה עם העולם החיצוני- חזרה לתפקוד היא חשובה. מטפלים רבים מזניחים את ההתמודדות עם הסביבה החיצונית ומתמקדים בפנים האישיות. עבור נפגעי טראומה, ההתמודדות עם המציאות היא חלק חשוב מהטיפול.
קושי באינטגרציה של זיכרון החוויה הטראומתית עם עולמו של המטופל ועם הזהות שלו. הטיפול החל בקשר עם המטפל, ייצוב הסימפטומים ויצירת בטחון. אלו כללו עידוד מנוחה, חינוך, היפנוזה המכוונת לסימפטומים. בשלב השני, עסק זנה בזיהוי הזיכרונות הטראומתיים, עיבודם ושינויים באמצעות היפנוזה.
1. טכניקות דינמיות:
מדברות על בניית האישיות. לדוגמא: הטיפול של פייר זנה-זנה ניסח עקרונות להבנת טראומה ולטיפול בה כבר במאה ה19. בדורו, הוא נדחה אך בחלק מעקרונותיו משתמשים עד היום. הוא זיהה שהבעיות העיקריות בטיפול בטראומה הן:
- דיסוציאציה.
- טכניקות קוגניטיביות. לדוגמא: טיפול קצר מועד של הורוביץ- אבי הגישה הקוגניטיבית לטיפול בטראומה. 3 תנאים לטיפול:
א. על המטפל לשמר תחושה של יכולת וערך עצמי הכוללים קבלה של שינויים במהלך החיים כתוצאה מהטראומה מבלי לאבד תקווה
ב. חיוני להמשיך את העשייה המתמודדת במציאות חייו של המטופל, כולל שמירת יחסי אנוש ופיתוח יחסים חדשים.
ג. עדיף לראות את הטראומה כאתגר המאפשר צמיחה והתבגרות.
א. הענקת תחושת בטחון.
ב. שיפור הדרגתי של ההגנות מפני הצפה של החומר הטראומתי.
ג. עיבוד החוייה הטראומתית והמשמעויות הנלוות אליה.
- טכניקות נוירוקוגניטיביות. לדוגמא: טיפול נוירוקוגניטיבי של אברלי(1996)- ייחודה של השיטה הוא בראיית התגובה לטראומה כבעלת שני מוקדים: נוירולוגי ונפשי. הטיפול הוא בשני המוקדים במקביל.
הטיפול בממד הנוירולוגי מניח שיש הצפה וגירוי מתמיד של המערכת העצבית וההורמונלית שבעקבותיה האדם דרוך יתר על המידה. בטיפול נערך שימוש בכלים הבאים:
1. הרחקה מתנאי לחץ בתעסוקה או יציאה לחופשה זמנית. הימנעות משמומש בחומרים מעוררים כמו קפאין וכד".
2. קתרזיס להורדת מתח ושימוש בתרופות הרגעה. הטיפול בממד הנפשי כולל הבנייה קוגניטיבית מחודשת של תפיסת העולם ומכיל את המרכיבים הבאים:
1. שיפור תפיסת העולם החיצון.
4.טכניקות התנהגותיות. לדוגמא: חשיפה שיטתית לזיכרונות טראומתיים (פרופסור עדנה פואה) שמטרתו הקטנת הפחד מפני החומר הטראומתי וצמצום החדירה שלו. במהלך הטיפול, מוצגים בפני המטופל גירויים מהטראומה במטרה לעבד את הזיכרונות, להקטין את הפחד מפניהם ולהגביר את תחושת השליטה.תפיסות מוטעות של הטראומה מקבלות משמעות חדשה והזכרונות הטראומתיים עוברים עיבוד מחדש. תחושת השליטה על הזיכרונות הטראומתים, משפרת את הדימוי העצמי ומצמצמת את חוסר האונים.טכניקות נוספות כוללות ביו פידבק והרפיה שמטרתן שליטה על הסימפטומים של חרדה ואי שקט פזיולוגי.
- טכניקות תרופתיות-טיפול תרופתי אינו מקובל בשלבים הראשונים. במקרים כרונים יש לו חשיבות. הוא יכול לעזור בהפחתת סימפטומים של חרדה, דיכאון,קשיי שינה ולהפוך את האדם לזמין יותר לטיפול פסיכולוגי. פעם אמר לנו אחד מגדולי המומחים לטיפול תרופתי שרופא המגיע להפחתת סימפטומים פוסט טראומטים ב-30 אחוז צריך להיות מאושר.
- טכניקות גופניות-ההנחה העומדות מאחורי הגישות האלה היא כי החוויה הטראומטית מקובעת ברמה הגופנית ולכן עיבוד החוויה חייב להיות גופני. מה עושים? מגדילים את המודעות לתחושות הגופניות, לומדים לתמלל אותם ולשלוט על עוצמתן.
- EMDRטכניקה חדשנית שעיקרה חשיפה מחודשת בעזרת תנועות עיניים מהירות המצמצמת את המחשבות החודרניות המראות,הקולות, והתחושות שעולות עם הטראומה. ניתן להשתמש בטכניקה זו בתוך מהלך טיפול פסיכולוגי.
תודה לד"ר רוני ברגר,נט"ל, שהיה שותף לכתבה זו
מצב לחץ טראומה התמודדות נועה ברק פסיכולוגיה רפואית פסיכולוגיה קלינית טראומה פסיכולוגיה רפואית אבחון דיאגנוסטיקה פסיכודיאגנוסטיקה
בקשה לרישום משתמש חדש