הפסיכולוגיה הרפואית בארץ- מֵאַיִן וּלאן

כתבה: ד"ר יהודית אכמון

בשלושים השנים האחרונות הצטבר מידע מחקרי רב, וגברה המודעות לקשר בין משתנים פיזיולוגיים לבין משתנים פסיכולוגיים וחברתיים, היכולים להשפיע על הופעת מחלות גופניות ועל דרכי ההתמודדות איתן ומניעתן. הדבר בא לידי ביטוי בהתפתחות תחומי מחקר חדשים, אמצעי אבחון, טכניקות טיפוליות וכן שיטות התערבות מתאימות שאפשר ליישמן  במערכת הרפואית כגון: הכנה נפשית לניתוחים והתערבויות רפואיות אחרות, ייעוץ בקבלת החלטות, התמודדות עם כאב, סיוע לחולה בהתמודדות עם מצבים ועם טיפולים קשים ביותר תוך מאמץ לשמר איכות חיים וכן עבודה עם הצוות הרפואי על יחסי חולה-מטופל, דרכי מסירת מידע רפואי קשה, שיפור יכולת ההתמודדות של הצוות במצבים הקשים של חולי, מוות, חולי של אנשי צוות ועוד. המציאות בעבודה עם החולים מחייבת לא פעם סוגי התערבות שיש להתאימם לתנאי המקום והזמן (ריתוק למיטה, אשפוז) ולרצף הקשר הטיפולי, תוך שימוש ב"ארגז כלים" ייחודי כגון - יישום טיפולים קצרי מועד, הרפיה, היפנוזה, ביו-פידבק ועוד. מחקרים שנעשו בתחום מצביעים על כך שיישום התערבויות פסיכולוגיות כאלה עשוי לסייע בזירוז תהליכי החלמה, בקיצור ימי אשפוז, בירידה בצריכת תרופות, בעלייה בשביעות הרצון של המטופלים, ובצמצום ההוצאות (יעקובי, רבקה 1998). כל אלה הם לב ליבה של הפסיכולוגיה הרפואית.

הפסיכולוגיה הרפואית בארץ התפתחה מתוך עבודת השדה. תחילה עבדו פסיכולוגים בודדים (בעיקר פסיכולוגים קליניים ופסיכולוגים שיקומיים) בבתי חולים כלליים, בדרך כלל כהיענות ליוזמה של רופאים שהיו מעוניינים באבחון פסיכולוגי או בעמיתים למחקר במחלקותיהם ולעיתים גם מתוך הבנת חשיבותן של ההתערבויות הפסיכולוגיות. היו ביניהם שהרחיבו תוך מאמץ מתמשך את תחומי העבודה הקלינית והוסיפו פסיכולוגים נוספים למערכת.  אולם עד היום מדיניות העסקתם של פסיכולוגים במוסדות בריאות איננה מושתתת על תפיסה ברורה של מערכת הבריאות לגבי חשיבות הדבר ולגבי הצורך בהקצאת משאבים ותקנים. השיקולים לגבי העסקת פסיכולוגים במערכות בריאות היו מקריים פעמים רבות, תלויים במשאבים מזדמנים, ורחוקים מלענות על צרכי האוכלוסייה.

גם למוסדות המייצגים של הפסיכולוגים לא היו בעבר עמדות ברורות לגבי חשיבותו ולגבי ייחודו של תחום מקצועי זה, כך שכל פסיכולוג שהגיע לעסוק בפסיכולוגיה רפואית חיפש בעצמו את דרכו המקצועית. מתוך תחושת הבדידות המקצועית הוקם בשנת 1980 ארגון ווֹלוּנטארי של פסיכולוגים העובדים במערכות הבריאות - "התאגדות הפסיכולוגים הרפואיים" שמטרתו היתה ליצור קשר מקצועי בין הפסיכולוגים העוסקים בתחום על מנת ללמוד זה מזה, לסייע בפיתוח מחקר וכד'. בשנת 1988 הוקמה החטיבה לפסיכולוגיה רפואית בהפ"י כחטיבת-על, והיו חברים בה פסיכולוגים בעלי מומחיות מתחומים שונים ובעלי ניסיון בפסיכולוגיה רפואית  וכן אנשי מחקר ואקדמיה שהיו מעוניינים להיות שותפים בגוף מקצועי זה. מטרותיה העיקריות של החטיבה לפסיכולוגיה רפואית היו קידום תרומת הפסיכולוגיה להבנה, לאבחנה, לטיפול ולמניעה בבעיות הקשורות לבריאות ולחולי, קידום מחקר בסיסי וקליני וקידום תוכנית חינוך והשתלמות לעובדים בפסיכולוגיה רפואית. החטיבה ארגנה ימי עיון והשתלמויות לחבריה, אולם לא הוגדרו תהליכי התמחות לפסיכולוגים נוספים, שרצו להשתלב בתחום ולא - דרישות להשכלה ייחודית. אף באחת מהאוניברסיטאות לא התקיימה מגמת לימודים בפסיכולוגיה רפואית. ככל הנראה זאת הסיבה לכך שבמשך למעלה מעשר שנים החטיבה הרפואית כמעט לא התפתחה, ומספר החברים הרשומים בה לא עלה, וזאת כאשר באותן שנים חלה התפתחות עצומה בתחום זה בעולם. (על-פי ארכיון הפ"י).

לאלה שהאמינו בחשיבותו של המקצוע היה ברור שעל-מנת לקדם את התחום יש לפתח מסלול לימודים אקדמי שיספק בסיס ידע וכן תוכנית התמחות לרכישת המיומנויות המקצועיות הנדרשות, כמקובל בכל מקצועות הפסיכולוגיה.

בשנת 2001 הכירה מועצת הפסיכולוגים בפסיכולוגיה הרפואית כמומחיות ייחודית בפסיכולוגיה לאחר מאמצי שכנוע מתמשכים בחשיבותו ובייחודו של התחום. הדבר עוגן בחוק (תקנות הפסיכולוגים) וכן הוגדרו היֶדע התיאורטי ותהליך ההתמחות הנדרשים לשם רכישת המומחיות.

לכאורה היום אין מניעה להתפתחות מקצוע חשוב זה, ובכל זאת פסיכולוגים רבים העובדים בשטח חשים לא פעם חוסר הבנה ו/או שיתוף פעולה מצד הצוות הרפואי ולעיתים גם מצד החולים עצמם וקושי לפעול לפי הבנתם המקצועית. שוחחתי על העניינים האלה עם רבקה רייכר, עם ד"ר מאיה לרמן, עם ד"ר תהילה שפירא, עם ד"ר רבקה יעקובי ועם ד"ר יוכי בן-נון.  מאחר שלא שוחחתי עם פסיכולוגים רבים אחרים העובדים במערכת הבריאות, נמנעתי מלציין שמות בגוף המאמר כדי לא לפגוע באלה שאינם מיוצגים בו אף-על-פי  שהללו תרמו תרומה מקצועית חשובה.

הייתי רוצה להעלות מספר מחשבות לגבי הסיבות לקושי ולגבי הדרכים להתגבר עליו. נקודת המוצא שלי היא שתחום זה הוא בעל חשיבות גדולה מאוד, ועוד צפויה לו התפתחות גדולה הן בהיבט המחקרי והן בהיבט היישומי, וטוב שנשתלב בו, נקדם אותו ונתרום בו את תרומתנו הייחודית.

לדעתי, הסיבות המרכזיות  לקושי לתפוס את מקומנו ולתת ביטוי לייחוד המקצועי שלנו הן:

א. פגיעה בתחושת הערך המקצועי: לפסיכולוג שהתחנך במערכת בריאות הנפש, שהפונים אליה באים במטרה לקבל עזרה נפשית, קשה להסתגל למקומו בבית-חולים כללי. כרגיל פונים החולים לבית-החולים כדי לקבל טיפול רפואי, וההתערבות הפסיכולוגית היא תוספת שאיננה נתפסת כחיונית להחלמה. מקומו ותפקידו של הפסיכולוג אינם מובנים מאליהם. בדרך כלל אנחנו נדרשים לשכנע את החולים (ואת הצוות הרפואי) שהם עשויים להפיק תועלת מעזרה של פסיכולוג - בעיקר כאשר ההתערבות הפסיכולוגית עדיין לא הוטמעה ולא הפכה לחלק מובן מאליו במסגרת הטיפול הרפואי. הדבר בולט במיוחד כאשר הפסיכולוג איננו שייך לצוות המחלקה,  ומופיע בה רק כיועץ חיצוני. 

ב. זרות: המפגש של הפסיכולוג עם המערכת הרפואית הוא גם מפגש עם שפה אחרת - לא פסיכולוגית - בה משתמש הצוות הרפואי (ולעיתים גם החולים). "השפה הרפואית" מבטאת את התהליכים ואת ההבנות המקצועיות של אנשי הרפואה הזרים בדרך-כלל לפסיכולוג. הדבר מקשה במיוחד כאשר  הפסיכולוג מוצא את עצמו בעמדה של מתווך בין החולה לבין הצוות הרפואי. כאשר הוא אינו מצוי בשפה הרפואית או כאשר הוא משתמש בביטויים פסיכולוגיים זרים לצוות הרפואי וחסרה לו הבנה אלמנטארית בטיפול הרפואי, הוא עשוי להיתפס כלא-מובן או "לא יודע", דבר שיקשה עליו למלא את תפקידו.

ג. העדר "ארגז כלים מקצועי" מתאים: רבים מהפסיכולוגים שחינוכם המקצועי נרכש במסגרות בריאות הנפש מנסים ליישם את שיטות הטיפול והאבחון המוכרות להם. בדרך כלל השיטות הללו אינן מתאימות לטיפול בחולים בבית-חולים כללי או במרפאותיו ואפילו מעוררות התנגדות.  למשל: טיפול פסיכו-דינאמי מעמיק וארוך טווח לא יתאים לטיפול בחולה שזה עתה התבשר כי הוא הוא חולה במחלה ממארת, והוא חרד ונמצא בסערת נפש. טיפול שכזה גם לא יתאים לחולה המאושפז לזמן קצר לצורך בדיקות או ניתוח או לזוג הנתון במצב של חרדה ושל חוסר ודאות ומגיע לטיפולי פריון פעם בחודש. מאחר שרוב רובם של החולים מגיעים לתקופות קצרות של טיפול או של אבחון, הפסיכולוג חייב להפעיל תהליכי אבחון וטיפול במהירות, אחרת - פעמים רבות עבודתו כבר אינה רלוואנטית וחסרת תועלת. לעיתים המצב הבריאותי והאשפוז מעלים בעיות נפשיות הדורשות התערבות פסיכולוגית יותר מעמיקה, אולם אז בדרך כלל החולה מופנה למסגרת טיפולית אחרת, מתאימה יותר. גם "הסטינג הטיפולי" מאוד שונה  מבחינת  מקום, רצף טיפולי וכדומה, ולא פעם קשה לפסיכולוג להסתגל לכך.

ד. קיימת גם בעיה פוליטית בהגדרה מי הם בעלי המקצוע המתאימים לאותו תפקיד. במהלך השנים נכנסו לעבודה ברוב בתי-החולים עובדים סוציאליים רבים שלכאורה מילאו את התפקיד הזה, יועצים פסיכיאטריים וכן מטפלים אלטרנטיביים שונים ולעיתים גם אחיות. כל אלה נאבקו על מקומם, ולכן  החדירה שלנו לתחום הזה היא  קשה יותר.    

למרות הקשיים שתוארו לעיל, אפשר,  לדעתי, לקדם את השתלבות הפסיכולוגים ברפואה הכללית מתוך הכרה בתרומה הייחודית החשובה שהם עשויים לתרום. לשם כך צריכה עבודתו של  הפסיכולוג  להתבסס על ידע תיאורטי הכולל הבנת הקשר בין התהליכים הנפשיים לבין התהליכים הגופניים, ועל רכישת מיומנויות ייחודיות הנדרשות לעבודה מעשית בשדה. כל אלה צריכים להיתוסף על הבנה פסיכולוגית מעמיקה ועל כלים להתמודדות עם מצבים נפשיים-רגשיים קשים. הגדרת הפסיכולוגיה הרפואית כמומחיות ייחודית מוכרת עשויה לקדם את התחום (השנה נפתחת תוכנית לימודים לתואר שני בפסיכולוגיה רפואית והוועדה המקצועית שוקדת על הכרה במוסדות להתמחות).

לדעתי, חשוב לגבש במסגרת המוסדות הרפואיים צוותי פסיכולוגים רפואיים ומערך הדרכה לשם תמיכה הדדית ולשם יצירת קבוצת הזדהות מקצועית.

העיסוק בתחום הזה מחייב את הפסיכולוג להיות בקשר מתמיד עם המערכת הרפואית ולהשתלב בצוות הרפואי כמומחה בתחומו. כמו-כן עליו להיות מעודכן ומעורה בנושאים רפואיים הרלוואנטיים לעבודתו ולתחום ההתמחות שלו תוך הדגשת תרומתו המקצועית הייחודית.

חשוב להדגיש שאיש לא יקדם את עבודתם של  הפסיכולוגים במערכת הבריאות הכללית מלבד הפסיכולוגים עצמם . דרוש מאמץ מתמיד הן של הפסיכולוג הבודד והן של ארגון הפסיכולוגים כדי לשכנע את מקבלי ההחלטות לשלב את הפסיכולוגיה הרפואית כחלק אינטגראלי בשירותי מערכות הבריאות הן בגלל חשיבותו של  התחום והן משיקולים כלכליים.